刘泽威 费燕 吴茜 陈婷 邵军 顾柳华

（上海市第十人民医院崇明分院 上海 202157）

脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，有着高患病率、高致残率和高致死率的特点。造成脑卒中病人高致死率的主要原因在于伴随卒中而来的神经系统和内科并发症[1]。吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，发生率高达50%[2]。吞咽障碍是导致误吸发生的主要原因之一[3-4]。而误吸是吞咽障碍最危急的不良后果，严重威胁患者的生命安全[5]。国外研究报道误吸发生率为22%～88%[6-7]，而国内住院病人误吸发生率为14.57%[8]。由于老年患者反应能力降低，往往无咳嗽等明显症状，不易发现误吸，而延误治疗，病死率较高。因而对于老年患者误吸预防是第一位的，同时有必要早期发现、诊断和治疗[9]。品管圈是以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动，近年来被应用于护理工作之中。品管圈是一种通过自上而下的方式，发动每一个基层医务工作人员共同参与，将管理渗透到每一个部门、每一个流程、每一个环节[10]，使疾病管理可以达到提高效率、提升质量的目的。为此，本研究针对吞咽障碍患者防误吸护理问题，运用品管圈理论和方法展开活动，旨在于降低吞咽障碍患者误吸发生率，提高护士对防误吸相关知识的认知度，保证患者的住院安全，取得了良好效果。现报告如下：

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年4月-2018年6月入住我院神经内科、神经外科、重症监护的70例脑卒中吞咽障碍患者为对照组，选择2018年7月-2018年12月入住我院神经内科、神经外科、重症监护的80例脑卒中吞咽障碍患者为实验组。对照组采取常规的护理模式和健康教育模式，实验组采用品管圈护理，比较两组吞咽障碍患者的误吸发生率。

1.2 方法与步骤

1.2.1 组建品管圈 品管圈小组成员由神经内科、神经外科、重症监护、护理部10名医务人员自发组成，设辅导员1名，负责指导工作；圈长1名，负责组织活动，分析调查结果；记录员1名，负责记录每次活动的内容；小组成员负责具体任务的执行。平均年龄33岁，平均工作年限10年。小组每周活动1～2次，每次1～1.5h。此外，还邀请营养科及中医康复科人员为本次活动具体实施阶段提供指导意见。

1.2.2 主题选定 所有圈员积极参与选题活动，通过头脑风暴、小组讨论等方法，从“可行性”、“迫切性”、“圈能力”、“上级政策”四个维度进行评分，最后选定“降低老年脑卒中患者吞咽障碍误吸的发生率”为本次活动的主题，确定圈徽，圈名为“共进圈”。于2018年12月31日结题，历时10个月。

1.2.3 现况调查与分析 国内相关文献显示[9]，患者自理能力、进食体位、进食方式、照顾者类型被认为是吞咽障碍患者发生误吸的危险因素。也有研究报道认为，及时进行吞咽功能评估，能有效的预防误吸的发生。全体圈员经查阅大量文献，运用头脑风暴法，从人、物、方法、环境、管理5个方面讨论导致脑卒中吞咽障碍患者发生误吸的原因，绘制鱼骨图 见表1。根据80/20法则，确定吞咽障碍功能及其误吸风险评定标准缺乏、缺少针对性个体化的误吸预防饮食方案、卒中患者吞咽障碍预防误吸的相关宣教途径单一，缺少误吸相关质量考核标准作为改善重点。

1.2.4 对策计划与实施 只有针对根本原因采取对策，才能预防因同种原因导致的吞咽障碍患者误吸的再次发生，降低其发生率。圈员采用文献检索和头脑风暴的方法对根本原因拟定了15条改善对策，根据可行性、经济性和圈能力三个维度进行评价，采纳“5、3、1”的打分方式进行对策评价与筛选，按照筛选结果进行对策整合与排序，最终确定5条对策，制定对策实施计划并落实。

1.2.4.1 提高误吸认知度 制定吞咽困难患者护理常规、吞咽障碍患者防误吸护理流程 见表2。纳入科室培训计划，对相关科室护士、吞咽障碍患者及陪护者，有计划的进行吞咽障碍相关知识培训，内容包括吞咽生理、饮食护理、康复训练等，培训形式采用专题授课、现场指导、工作坊等方法。

表1 吞咽障碍患者发生误吸原因分析鱼骨图

表2 吞咽障碍患者防误吸护理流程图

1.2.4.2 吞咽功能评估 2016版AHA/ASA指南推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估（Ⅰ级推荐；B级证据）[11]。通过文献查阅与筛选，将Trapl等[12]报道的Gugging吞咽功能评估表（GUSS）作为科室患者吞咽功能评价工具并标准化。GUSS筛查分间接吞咽试验和直接吞咽试验两部分，总分20分。20分为无吞咽障碍；15～19分为轻度吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；0～9分为严重吞咽障碍。护理人员需在患者入院24h内对脑卒中患者完成吞咽困难筛查。

1.2.4.3 饮食管理 （1）对经口进食患者，食物选择、进食体位、进食方式、进食速度等方面给予干预指导，从而减少误吸，改善患者的吞咽效率。食物选择。一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠食物，固体食物经机械处理为泥状或布丁状半固体，清水应加入无糖藕粉、杏仁霜等黏稠剂，才能给予患者[11]。饮食食谱内容为类糖浆状食物：果汁、豆浆、米汤、酸奶、蔬菜汁；类蛋羹状食物：芝麻糊、蒸蛋羹、豆腐脑、豆花、藕粉、稠状瘦肉泥、碎面条；类布丁状食物：水果泥、老酸奶、蔬菜 泥、碎肉粥、鱼片、碎肉末[13]。进食体位。协助患者选择坐位或半卧位（30～45°）；偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30min等安全处理方法[14-15]。一口量选择。一口量为患者每次摄食的最佳食量,正常人约20ml,可指导患者从2～4ml少量试食,根据患者进食情况酌情增减,每次不得超过20ml,为方便患者进食应选择薄且小的食勺[16]。进食速度。进食缓慢,进食过程中让患者充分咀嚼，确信吞咽后再继续进食。全程进食时间控制 在30～40min为宜[17]。切忌强行喂食。（2）对非经口进食患者，规范护士管饲护理操作，减少因护理不当导致的误吸发生。①进食体位。没有严格禁忌的患者，将头部抬高30°～45°。营养管维护。妥善固定营养管，有标识，注明置管日期、置管深度，班班交接。定时更换导管。③营养液的准备。营养液温度维持在40℃左右。应用肠内营养输液泵时，在输液器导管口端夹上保温夹，可保持进入体内的液体温度在38℃左右[18]。严格控制肠内营养起始速度，10～20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度[19]。④胃内残余量监测。胃内喂养开始阶段，每隔3～4h检查胃内残留量，其量不应该大于前1小时输注量的2倍。营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应该小于150ml，如残留物过多，应该降低滴速或停止输注数小时[18]。⑤每次胃饲前确认营养管的位置。

1.2.4.4 康复护理 护理人员根据患者的吞咽情况对患者进行康复指导，如在患者病情稳定18h后及时开展吞咽功能训练。积极进行发音练习、舌部运动、脸部运动、咀嚼训练以及刺激吞咽等相关训练。

1.2.4.5 运用多元化的宣教手段和途径 根据患者年龄、文化程度等采用不同形式的宣教资料，如文字手册、图画手册、电脑视频、微信宣教等。同时借助床边电脑告知训练吞咽肌群的口腔操、发声训练、安全吞咽的吞咽技巧等。

1.2.4.6 加强专项督查 在细化脑卒中吞咽障碍护理质量考核标准的基础上，将吞咽障碍患者护理纳入科室专科质控督查中。科室设专职护士一名，每月进行两次不定期督查。同时对科室脑卒中患者吞咽障碍饮食状况进行过程和结果监测。

了解患者吞咽功能状况，判断干预措施的有效性，对存在的问题，及时进行分析，提出整改措施。

1.3 调查方法

调查对象为入住我院神经内科、神经外科、重症监护的脑卒中吞咽障碍患者。由QC小组专职人员应用自制的“吞咽障碍患者误吸发生情况调查表”，从患者进食体位、食物选择、进食方式、知晓误吸风险等方面每周进行现场调查并做好记录。

1.4 评价指标

脑卒中患者吞咽障碍误吸发生率=统计周期内发生误吸患者数/统计周期内查检总人数；目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）；目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%；目标进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。脑卒中患者吞咽障碍误吸发生率目标值为6.8%；误吸发生率达标率为90.5%；进步率47.2%。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 品管圈活动实施前后吞咽障碍患者误吸发生率比较

品管圈活动前查检人数70例，误吸发生了10例，误吸发生率为14.2%，品管圈活动后查检人数80例，误吸发生了6例，误吸发生率为7.5%。品管圈活动实施后吞咽障碍患者误吸发生率显著低于活动前，品管圈活动前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 QCC活动开展前后护士取得的效果比较

由全体圈员对责任感、团队凝聚力、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、QCC手法运用方面进行自我评价，其评价方式：采用自我评分的方式，每人每项最低1分，最高5分，总分45分，然后计算出各项的平均分和总分，最后求出活动成长（活动后平均值与活动前平均值的差）。根据正负判断效果，正值表明有增加，负值表明下降，结果发现，QCC活动后，全体圈员在责任感、团队凝聚力、个人自信心、交流沟通能力、发现问题能力、组织协调能力、QCC手法运用方面均有所提高，见表3。

表3 QCC活动开展前后自我评分比较（分）

3.讨论

3.1 品管圈活动能够减少脑卒中吞咽障碍误吸发生率

脑卒中患者误吸致死是增加病死率主要原因之一，因此脑卒中患者应尽早采用措施减少和防止误吸。本项目通过对实验组进行品管圈护理的干预研究，结合文献检索，探索本科室脑卒中患者误吸的根因，并针对这些根本原因制定相应措施，达到减少和预防脑卒中患者误吸（P＜0.05），降低误吸率的目的，提高护理质量。

3.2 品管圈活动能够提高脑卒中吞咽障碍护理规范性

通过本次品管圈活动，自制简易抬高床头角度尺，统一粘于床头，为准确抬高床头角度提供客观正确的依据，规范了患者进食体位。针对宣教方法的选择，采用了视频宣教、工作坊的形式，通过实践活动，有效地提高了患者/陪护者的知识掌握度。活动后将对策实施标准化，保证该项护理工作的常态、长效化，有利于提高护理质量。同时在本活动检讨与改进环节，各圈员对改善过程每个环节进行反省与评价，明确遗留问题及今后努力方向，不断提升护理质量。品管圈活动提高护士预防误吸相关知识的认知度，保证了患者的住院安全，有效减少和预防吸入性肺炎的发生。

3.3 品管圈活动能促进脑卒中多学科团队协作

品管圈是一种质量改进的工具，其活动过程是一种理念的转变。在活动过程中，护理人员必须不断学习多学科知识，来解决实际问题，从中使自身发现问题能力、解决问题能力、协调沟通能力、团队协作能力、责任心、自信心、积极性不断提升。品管圈活动不但有利于护士评判性思维能力的培养、统筹管理能力的提高，而且有利于护理质量及护理科研水平的提高[20]。同时，在品管圈实施过程中，增加了圈员对于脑卒中患者误吸情况原因的判断和分析能力，同时也提升了圈员的工作责任感、团队凝聚力等重要能力。

3.4 品管圈活动能够提升临床护士循证护理能力

本项目通过循证方法，脑卒中吞咽障碍的评估、饮食护理、康复训练参考了2016AHA/ASA成人卒中康复指南[11]。品管圈是以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动，通过全面的质量改进，来提升护理质量，并结合鱼骨图等工具分析得出脑卒中患者误吸的根本原因，进而制定相应的应对措施并实施，来达到从实际上解决临床问题的目的，品管圈是一种比较科学、系统的质量管理方法。