李春燕 龚雪琴 王 震 刘凤勤 张 莹 葛 丹

动脉粥样斑块不稳定斑块破裂继发血栓栓塞是导致急性心脑血管疾病的主要病理基础，其中斑块内新生血管可能是导致易损粥样斑块不稳定破裂的重要触发机制[1]。目前超声造影是目前唯一能在活体内检测动脉斑块内新生血管，且具有很高的敏感性[2]。常规超声不能反映斑块的真实质地，实时剪切波弹性成像是一种新型弹性超声检查技术，目前在甲状腺、乳腺等方面的应用价值已得到临床的认可[3-4]，但在颈部血管的应用目前临床应用的研究较少。本研究综合应用常规超声，超声造影检查及剪切波弹性成像检查等多模态超声技术对颈动脉斑块的综合评估，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016 年1 月—2018 年10 月在浙江省湖州市长兴县人民医院（浙江大学医学院附属第二医院长兴院区）和浙江大学医学院附属第二医院就诊的颈动脉粥样斑块患者90 例，采用随机数字表法分为观察组48 例和对照组42 例。本研究所有患者检查前均告知并签订知情同意书，并获得医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）汉族；（2）年龄40～80 岁，长期居住在浙江；（3）至少有一个软斑块厚度＞2.5mm，且该斑块为软斑或者混合回声斑块；（4）既往未使用过他汀类药物；（5）随访6 个月临床资料完整的病例。排除标准：（1）心、肺、肾功能不全；（2）颈动脉支架；（3）大动脉炎及颈动脉夹层等其他颈动脉疾病；（4）房颤、卵圆孔未闭、左心耳血栓；（5）妊娠妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法 观察组患者口服阿托伐他汀（规格：20mg/片，批号055412K，072412K、辉瑞制药有限公司），每次40mg，每天1 次，睡前服用，连续服用6 个月。对照组不给予他汀类药物治疗，其余基础疾病的治疗，两组均不给予干预。

2.2 仪器及检测方法 Siemens Acuson HELX3000超声诊断仪，具有超声造影软件，选择L9-4 线阵探头，频率4～9MHz。内置剪切波弹性成像和造影软件，造影时机械指数调整为0.08，增益设为50%～75%。患者平卧位，颈部放松，充分暴露颈部。根据斑块内部回声特性把斑块分为软斑、硬斑、混合斑。本资料中所有病例选取颈动脉最大厚度软斑，且厚度≥2.0mm。先给予常规超声检查，在清晰二维图像后，在短轴切面测量斑块最大厚度，长轴切面测量斑块的最大面积（见插页图1a、1b）；然后进入剪切波弹性成像模式，嘱患者平静呼吸，待图像稳定约3s 左右，先观察进入质量模式，整个斑块区全部为绿色或以绿色为主（夹杂少许黄色）则认为此次弹性质量好（见插页图2a）；可进行剪切波速度测量，视斑块大小不同，每个目标斑块内测量3～5 处不同部位的剪切波速度值（shear wave velocity，SWV），计算出平均SWV（SWVmean）（见插页图2b）重复3 次测量取平均值。随后立即对同一颈动脉斑块行超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）检 查，CEUS 使 用SonoVue 造影剂，常规制备造影剂后抽取2.4mL 快速推注后，推注5mL 生理盐水冲洗，嘱患者屏气、严禁吞咽和说话，观察斑块内的新生血管（见插页图3a），连续观察3min。将所有检查图像以动态形式储存，由1 位长期进行颈动脉CEUS 检查的医师进行分析。声学定量分析采用ACQ 分析软件在机进行声学定量分析，获取斑块内部增强曲线下面积（AUC）%。描记颈动脉斑块超声造影感兴趣区（ROI），斑块描记时，ROI 要尽量包绕整个斑块（见插页图3b），避开管腔和斑块周围组织。随访6 个月后两组患者同一斑块进行重复上述超声检查，参数设置统一。所有超声检查均由两位资深血管超声医师完成。

图1 常规超声二维图像

图2 剪切波弹性成像图

图3 超声造影图像

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。正态性检验采用Skewness-kurtosis 检验；正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示；两组间比较采用两独立样本t 检验；偏态分布资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组颈动脉粥样斑块患者一般资料比较 观察组48 例，男30 例，女18 例，年龄（64.33±8.94）岁，其中伴高脂血症25 例，高血压病29 例，糖尿病9 例；对照组42 例，男28 例，女14 例，年龄（65.65±8.97）岁，其中伴高脂血症24 例，高血压病31 例，糖尿病11 例。两组患者性别、年龄、血压，伴发疾病等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 药物干预前、随访6 个月两组超声检查参数比较 随访6 个月，观察组由于药物副作用而停药3例，本组共有87 例患者资料完整且图像清晰被纳入本研究中，其中观察组45 例，对照组42 例。两组患者斑块内最大厚度、面积较前无明显变化，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组CEUS 检查AUC 值较前减小，剪切波弹性成像检查平均剪切波速度值较前升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

4 讨论

心脑血管事件发生主要是由于动脉粥样易损斑块的破裂、血栓形成造成动脉管腔的急性闭塞所致；易损斑块的破裂是导致心脑血管事件最根本的始动因素[5]。近年研究发现，斑块内新生血管是促进粥样硬化病变的发展,甚至诱发斑块内出血和斑块破裂及其并发症的发生，是斑块不稳定的一个重要因素，斑块内新生血管逐渐引起人们的高度重视[6]。

超声造影能在活体上清晰直观检测出动脉粥样硬化斑块内新生血管，并进行强度分级，在颈动脉斑块的应用价值已得到广泛认可[7]。传统二维超声根据斑块内部回声特性把斑块分为三种类型：斑块内回声低于管壁回声者为软斑块（包括溃疡斑块）；与管壁回声接近或强于管壁回声，后方伴或不伴声影者为硬斑块；斑块内既有强回声又有低回声者为混合斑块[8]。Zhang 等[9]报道，低回声斑块由于斑块内成分和质地不同，斑块内的新生血管灌注差异也不同。最近研发的剪切波弹性成像技术，可以实时检测出组织内脉搏波传导速度，在硬度较高的组织内脉搏波速度传导较快，显示为红色，硬度低的组织内脉搏波传导速度慢，显示为绿色或蓝色，且具有质控模式，可以真实客观评价斑块的硬度，在评价颈动脉斑块的质地也有潜在的应用价值[10]。且有研究发现颈动脉斑块的SWV 值与病理结果有良好的相关性[11]。

表1 两组颈动脉粥样斑块患者药物治疗前后超声检查各参数比较

阻止易损斑块的发生及发展，促进易损斑块向稳定型斑块转变是临床研究的热点及重点。阿托伐他汀是临床常用的降脂药物，可有效降低血脂水平，改善血管内皮功能，抑制斑块内脂核扩大和斑块内的新生血管形成，从而促进易损斑块像稳定斑块的转变[12]。本资料中观察组患者颈动脉粥样斑块给予阿托伐他汀治疗6 个月后，常规超声检查斑块的最大厚度及面积较治疗前两组比较无明显变化（P＞0.05）。CEUS 检查斑块内的新生血管较前较少及剪切波弹性成像测得平均SWV 值较前增高，观察组及对照组比较，差异有统计学差异（P＜0.05）。说明药物治疗后斑块内的新生血管较少，脂质核心缩小，斑块内部质地成分较前有改变。本研究应用多模态超声技术能够在斑块二维形态发生变化之前，更早期反映出斑块内新生血管及斑块质地的改变，从而评估斑块稳定性。

综上所述，应用多模态超声技术不仅可以清晰、直观的显示斑块大小、内部回声，评估斑块的质地及新生血管的灌注且可以量化评估；便于随访药物治疗后斑块的性质及内部新生血管的动态变化，可作为临床上疗效评价的一种有效手段。