周梧节

因车祸、机器切割等外伤造成小腿中下段、踝周和足部皮肤、软组织缺损在临床上比较常见。目前切取腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复上述部位损伤逐渐成为常用的治疗方法。但此皮瓣因含有近端已结扎的小隐静脉，静脉血回流的逆行血流灌注，导致静脉回流不畅，是造成皮瓣坏死的主要原因，且皮瓣面积越大，逆行灌注压力越大，出现淤血肿胀甚至坏死的概率越高[1-2]。我院采用栓塞其小隐静脉的方法，用此皮瓣修复下肢大面积软组织缺损8 例，获得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8 例患者病例均来自浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院骨科（2012 年5 月—2017 年10 月），男5 例，女3 例，年龄25～62 岁,平均（36.00±12.01）岁；均为外伤致小腿远段、踝周、足背部等处皮肤软组织缺损，其中骨外露3 例，肌腱外露5 例，创面范围19cm×7cm～26cm×13cm，皮瓣切取范围20cm×8cm～28cm×15cm。

1.2 纳入标准（1）小腿下段至跖趾关节以近部分皮肤软组织缺损且不能采用游离植皮方法的病例；（2）创面需＞120cm2；（3）供区皮肤无损伤；（4）无手术禁忌症。

1.3 方 法 取外踝与跟腱连线的中点，将此点与腘窝中点做连线，可作为皮瓣轴线，用多普勒在外踝上2.0～6.0cm 范围探测，找到腓动脉最远端穿支的穿出点，此处也是蒂部旋转点，测量此点到软组织缺损近端的距离，以此确定蒂部的长度，根据缺损创面大小设计皮瓣。先切开皮瓣近端，找出腓肠内侧皮神经和伴行血管、小隐静脉，切断腓肠皮神经，结扎小隐静脉断端。切断外侧皮神经，从近到远切开皮瓣周缘及蒂部。在真皮下向两侧分离,蒂部应尽量多保留皮下筋膜，形成5.0～6.0cm 宽的含腓肠神经及营养血管的神经血管筋膜蒂，继续游离至旋转点皮肤，掀开皮瓣至远端旋转点，观察皮瓣的血供情况，明确血供正常后，切开旋转点至缺损创面间的皮肤形成一隧道，皮瓣蒂部就缝合于此隧道。于外踝上2.0cm 处向远端穿刺小隐静脉，用0.3～0.4mL 血管栓赛剂注射栓塞小隐静脉，阻断其远端的回流，但保留其在外踝上部与深静脉的交通支，以保留其向深静脉的回流。旋转皮瓣覆盖软组织缺损区域，缝合，放置引流条。供区创面行拉拢缝合或植皮。

术中所用血管栓赛剂为α-氰基丙稀酸正丁酯，其颜色为黄色或者无色，是一种透明状粘稠液体，可作为伤口粘合剂或血管栓塞剂。

2 结果

8 例患者术后皮瓣均未出现水肿、青紫淤血等静脉危象的表现，皮瓣全部成活，随访7～15 个月，皮瓣色泽良好，无溃疡，患者均能正常行走，下肢功能良好。典型病例见插页图1-3。

图1 术前（外伤致左足皮肤软组织大面积缺损）

图2 术中（设计并切取皮瓣）

图3 术后（皮瓣无坏死，血运良好）

3 讨论

自从Asquelet 于1992 年成功用腓肠神经营养血管皮瓣修复了下肢创面后，此皮瓣就因其血供稳定、术中不伤及主要血管、切取面积大且大多无需二次修整等优点，被公认为修复小腿下段及足踝部软组织缺损的好皮瓣[3-4]。但此皮瓣出现肿胀、瘀血、坏死的并发症并不少见，且面积越大，发生静脉危象的几率越大，主要是因为皮瓣含有小隐静脉，其对皮瓣有逆行血流灌注，导致皮瓣的静脉压力增大，静脉回流受阻。临床上皮瓣面积过大或蒂部过长则更容易发生静脉回流障碍而致皮瓣坏死。所以应用此逆行皮瓣时，小隐静脉的回流是有害的，而静脉回流障碍是其坏死的主要原因。目前针对小隐静脉的处理方法主要有两个：（1）结扎小隐静脉远端[5]。可此处是皮瓣蒂部，腓肠神经和小隐静脉在此伴行非常密切，且彼此间有很多营养血管相互伴行，若在此分离和结扎小隐静脉，有误伤蒂部血管的风险。（2）将小隐静脉与受区静脉作吻合[6]。但此方法会增加手术时间和难度，也增加了感染风险。我院通过栓塞小隐静脉远端这一改良的简易方法，阻断其对皮瓣的逆行血流灌注，改善了皮瓣的血液循环，提高了大面积腓肠神经营养血管逆行皮瓣的成活率。以上述典型病例为例，足部大面积软组织缺损，术后皮瓣完全成活，无瘀血、水肿等现象发生。供区伤口为拉拢缝合，愈合良好。术后随访7 个月，皮瓣质地良好，外形恢复十分满意，皮肤感觉大部分恢复，足跟部感觉无异常，负重无障碍。

综上所述，腓肠神经营养血管逆行皮瓣是修复小腿下三分之一段、踝周及足部软组织缺损的理想皮瓣。运用栓赛小隐静脉的简单改良手术方法，起到了阻断小隐静脉血液回流灌注的作用，提高大面积腓肠神经营养血管逆行皮瓣的成活率，较之传统对小隐静脉的处理方法，降低手术难度，缩短手术时间，值得临床推广。