冷燕奎 林俊宏 曹智强 王强 侯力强

膝关节骨性关节炎是中老年人易患的一种常见病。根据受累部位和范围，可分为内侧间室型、外侧间室型、髌股型和全关节型，其中以内侧间室型多见，约占74%[1]。按照阶梯治疗原则，目前有保守治疗和手术治疗。手术治疗主要包括关节镜清理术、截骨术和置换术等。近年来，随着“保膝”理念的普及和关节置换术的推广，国内外对各种手术方式进行了有益的探讨和对比研究[2-6]。笔者自2016年开始分别采用单髁置换术与腓骨上段截骨联合关节镜清理术治疗中老年膝关节内侧间室骨性关节炎患者，回顾性总结临床资料，进行对比研究，为临床上选择个体化治疗方案提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年5月金华广福医院骨科收治的中老年膝关节内侧间室骨性关节炎患者 63 例，男 25 例，女 38 例；年龄 49～66（56依8.6）岁；膝关节骨性关节炎按Kellgren-Lawrence放射学诊断分级（K-L分级），其中域级15例，芋级28例，郁级20例。其中采用单髁置换术治疗26例（单髁置换组），采用腓骨上段截骨联合关节镜清理术治疗37例（截骨清理组）。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）患者病程在半年以上，保守治疗2个月以上效果不佳；（2）膝关节以内侧疼痛和压痛为主；（3）负重位X线表现为膝关节内侧间隙变窄。排除标准：（1）合并其他间室明显病变；（2）感染性关节炎及风湿类风湿性关节炎；（3）存在手术及麻醉禁忌证；（4）内翻畸形＞15°，外翻畸形＞10°，屈曲畸形＞15°。所有患者均签署手术知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 单髁置换组 手术治疗步骤参照《第三代牛津单髁关节操作手册》[7]，术中注意内侧不做软组织松解，行胫骨平台截骨，截骨面与力学轴线垂直。安放股骨导向器，行后髁截骨，确保中心在股骨内髁中心线上。安装股骨假体试模及胫骨垫片试模，检查膝关节活动度、软组织张力和下肢力线，取出试模，安装假体及垫片，清理多

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 单髁置换组患者术后随访6～15（10依5.1）个月，典型病例影像学资料见图1。截骨清理组患者术后随访6～18（12依6.2）个月，典型病例影像学资料见图2。截骨清理组患者手术时间、住院时间和住院费用均低于单髁置换组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。余骨水泥，冲洗，依次缝合包扎。

1.2.2 截骨清理组 采用硬膜外麻醉或腰麻，取膝关节前内外侧入路。关节镜操作：探查髌上囊、髌股关节、外侧间沟、内侧间沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室。增生滑膜、剥脱软骨、损伤半月板用揽钳、刨削器、等离子进行切除及修整。狭窄髁间窝给予扩大，磨钻削除增生骨赘，交叉韧带用射频固化，等离子彻底止血，刨削器吸除碎屑，关节腔冲洗后，缝合手术切口。然后行腓骨上段截骨治疗。于腓骨头下6～8cm，触及腓骨后缘，做一长约3～6cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，显露腓骨，四周骨膜下剥离腓骨，用摆锯截除长约2cm腓骨，咬骨钳及骨锉修整断端后用骨蜡封闭。彻底止血后冲洗切口，逐层缝合皮下组织及皮肤[2]。术前半小时及术后预防性使用抗生素1次，术后弹力绷带固定1d，患者根据自身情况下地活动，术后12d拆线。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、住院时间、住院费用和术后并发症发生情况。分别于术前、术后1周、6个月、12个月采用美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分评估膝关节功能，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评估疼痛程度。分别于术后1周、6个月、9个月、12个月拍摄负重位膝关节X线片。

图1 患者，男，61岁。左膝内侧疼痛1年，加重2个月，保守治疗2个月后无好转，行第三代牛津单髁置换术，术后疼痛明显减轻，随访9个月效果满意（a-b：术前X线片；c：术中情况；d-e：术后9个月X线片）

图2 患者，女，57岁。右膝关节疼痛2年，加重3个月，保守治疗3个月后无明显缓解，行腓骨上段截骨联合关节镜清理术，术后随访疼痛明显缓解，内侧间隙较术前增宽（a：术前X线片；b-c：术中情况；d：术后6个月X线片）

表2 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者HSS评分和VAS评分比较 两组患者术前、术后1周、术后6个月和术后12个月HSS评分和VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但与术前比较，两组患者术后1周、6个月和12个月HSS评分均增加，VAS评分均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组HSS评分和VAS评分比较（分）

2.3 两组患者术后并发症发生情况 单髁置换组患者术后无一例出现感染及脱位等并发症。截骨清理组患者术后1例出现小腿及足外侧麻木，给予口服甲钴胺、理疗等对症处理，3个月后明显好转。

3 讨论

3.1 不均匀沉降理论的应用 张英泽等[8]、郑占乐等[9]认为外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。近几年有关腓骨上段截骨及各种改进方法的报道逐渐增多[2-5]。腓骨上段截骨为关节外手术，可改变膝关节负重力线，中期效果满意。而关节镜清理可以针对性处理关节内病变，清除关节内致痛因子（关节软骨磨损后的碎屑和微结晶等）[10]，近期效果明显，但因为不改变负重力线，中远期效果欠佳。将两种技术结合，有利于术后早期疼痛症状的缓解，中远期减缓甚至逆转骨关节炎的发展趋势[11]。

3.2 单髁置换术的临床应用 1976年Goodfellow等设计了第一代牛津单髁假体，但是由于早期单髁假体设计上的缺陷，患者选择不当及外科手术技术欠缺等因素，其临床效果一般，具有较高的失败翻修率[12]。随着假体设计的改进及精准治疗理念的推广，单髁置换术逐渐在临床开展并得到广泛认可[13-14]，Price等[14]报道了一组单髁置换术20年生存率为91%，结果令人鼓舞。相比于全膝关节置换术，创伤小，术后患者恢复快，患者本体感觉好，符合膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则。

3.3 两种治疗方法的比较 有关腓骨上段截骨与关节镜清理术、腓骨上段截骨与单髁置换术、单髁置换术与全膝关节置换术的临床对比研究多有报道[2-6]，但腓骨上段截骨联合关节镜清理术与单髁置换术的临床对比研究较少报道。本文回顾性总结近年来开展的该类手术患者的临床资料，通过对比研究发现，这两种方法对膝关节内侧间室关节炎治疗近中期效果肯定，但截骨清理组患者手术时间、住院时间和住院费用均低于单髁置换组，差异均有统计学意义。在目前医疗资源紧张、医保控费严格的大环境下，对于经济条件欠佳的患者，腓骨上段截骨联合关节镜清理术更加适合，但长期效果有待于进一步随访观察。而单髁置换术对于术者的技术及围术期管理要求更高，但远期效果更加确切。3.4 研究不足 本研究为回顾性分析，随访时间最长不到2年，病例数非大样本，循证医学等级不高，下一步笔者将联合本地区其他医院继续开展此类研究，并进一步加强随访，以探明腓骨上段截骨联合关节镜清理术的远期疗效。

综上所述，笔者认为单髁置换术与腓骨上段截骨联合关节镜清理术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎患者，短中期疗效均明确，符合膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则，可明显改善膝关节功能，缓解疼痛，提高患者生活质量。临床上应根据患者的经济情况，术者的手术经验，医院条件，个体化选择治疗方案，以使患者最大受益。