温川松，崔开宇，蔡 泓

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 妇科，浙江 杭州 310006)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)指的是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括：宫颈不典型增生、宫颈原位癌等[1]。近年来，随着宫颈检查技术的不断进步，宫颈上皮内瘤变的检出率呈逐年升高的趋势[2-3]。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)为目前临床常用治疗宫颈癌前病变的方法之一，但术后常有出血、坏死、感染、宫颈管粘连等并发症出现[4-6]，给宫颈、阴道的局部生理防御功能造成严重影响。宫颈内膜外移感染治疗托(善柔子宫托)为治疗宫颈炎的非抗生素类局部广谱抗菌材料[7]，以离子形式发挥抗菌作用，广谱杀菌作用明显，但在LEEP术后应用尚不多见。本研究详细分析CIN患者LEEP术后放置善柔子宫托的应用效果，以期为其临床应用的拓展提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月—2017年12月杭州市第一人民医院妇科收治、预行LEEP术的CIN患者60例，采用随机数表法将60例患者分为对照组与观察组各30例。对照组年龄26～42岁，平均32.51±5.42岁；平均孕3.52±0.85次，产1.50±0.42次；CIN1级19例，2～3级11例。观察组年龄25～42岁，平均32.47±5.38岁；平均孕3.50±0.82次，产1.52±0.50次；CIN1级18例，2～3级12例；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，全部参与手术患者病历资料均留在我院宫颈疾病诊断中心统一管理。

1.2 选取标准 纳入标准：①符合LEEP手术指征；②术前均行HPV、TCT检测，经病理检查证实为CIN；③无念珠菌、滴虫及其他细菌性阴道炎、宫颈癌等；④无HIV、HSV感染等传染性疾病者；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①术前进行过化疗、放射疗法等其他治疗患者；②免疫系统疾病；③合并有糖尿病、外伤能引发全身炎性反应的其他疾病；④妊娠及哺乳期女性；⑤对天然橡胶、无机抗菌剂过敏者；⑥急性盆腔炎、阴道炎患者。

1.3 LEEP手术 所有患者均采用常规LEEP术进行治疗，采用美国伟伦公司生产的 QUUAN-TUM 2000型LEEP 环切刀。术前用 2%碘化钾液标志出病变范围，根据病变范围选择不同型号的电切刀，距碘不着色区外缘 3～4 mm 处进刀，采取从左至右或从下至上均匀、连续、缓慢移动电刀切割组织，至对侧病缘3～4 mm 处提出电刀，再用小号电刀切除部分颈管组织，最后电凝止血。观察组患者在LEEP术后放置善柔子宫托。

1.4 善柔子宫托安置

1.4.1 消毒和准备 患者取膀胱截石位，用窥器暴露宫颈，安装本品前须用生理盐水或碘伏原液对宫颈表面清疮消毒，并将溶液蘸干。安装前可根据宫颈情况做适当修剪：未生育者，应用无菌剪刀将本品柱体适度剪细；宫颈面积小者，剪小球面；宫颈肥大者，球面三等分处剪小口以增大贴敷面积。

1.4.2 安装 剪开复合膜，取出本品。安装时使用卵圆钳同时夹住本品折向后侧的两端，将凸柱对准宫颈口插入，边插入边顺时针旋转90度，安装时一定将柱体完全插入宫颈口内，插入到底后，松开卵圆钳，本品凭自身回弹力恢复原状。用卵圆钳持续抵住本品中心处，先缓慢拔出窥器，当窥器拔出三分之二时(阴道上端收缩夹住本品)，抽出卵圆钳，拔出窥器。医务人员戴乳胶手套伸入阴道，用食指按压本品一圈和球面中心，确保器械各部紧贴宫颈，用食指和中指夹住乒乓球大小无菌干棉球塞入阴道到底，确保棉球紧紧挤住本品，以防器械提前脱落。子宫托平均使用3～4枚，使用后子宫托上无陈腐或污浊组织黏附，即可停止使用，平均使用时间6.5±1.2个月。

1.4.3 取出方法 取患者膀胱截石位，放置窥阴器，以钳子掀开子宫托一侧，轻轻揭下另一侧，取出子宫托，观察子宫托上是否有脓、血、污浊组织黏附，如无则停止治疗。吸附较紧的患者，先向一侧边缘滴入少量生理盐水，再将另一侧轻轻揭下。

1.5 观察指标

1.5.1 妇科相关检查 术后1个月复查，包括肉眼观察宫颈愈合情况、阴道清洁度检查等；术后3个月复查TCT ；术后6个月进行宫颈高危型 HPV-DNA+TCT 检测，对 HPV(+)且 TCT异常的患者，行阴道镜检查，必要时宫颈活组织检查；术后12个月对有异常患者再次高危型 HPV-DNA+TCT 检测，如仍为HPV(+)且TCT 异常患者，将高度重视，进一步阴道镜检查，明确是否为复发病例，必要时再次手术。

1.5.2 炎性因子水平 分别于治疗前、治疗后6个月取所有研究对象的宫颈管分泌液和外周血。宫颈管分泌液提取方法：0.5 % 活力碘消毒外阴后, 用1.0 mL注射器伸至宫颈管内抽吸0.5 mL分泌物，抽取生理盐水稀释至1 mL，摇匀，注入一支无菌试管内。采用全自动生化分析仪和ELISA试剂盒测定宫颈管分泌液炎性因子TNF-α、IL-6和IL-1β水平。

1.5.3 免疫相关指标 分别于治疗前、治疗后6个月，取患者空腹肘静脉血，先以梯度离心法分离单个核细胞，再采用流式细胞技术测定CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+水平；采用全自动生化分析仪和ELISA试剂盒测定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

1.6 统计学分析 采用统计学软件SPSS22.0处理所得数据，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验；计量资料行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科随访情况 术后随访结果显示，观察组宫颈愈合时间(28.41±5.32 d)短于对照组(42.85±5.58 d)，差异有统计学意义(t=10.259，P=1.19×10-14)；两组复发率、阴道清洁度Ⅳ级的比例差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组宫颈愈合情况、阴道清洁度比较[n(%)]

2.2 宫颈管分泌液炎性因子改善情况 治疗前，两组IL-6、IL-1β、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组炎性因子水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 宫颈管分泌液炎性因子水平(ng/L)

注：*与本组治疗前比较，P<0.05。

2.3 免疫指标比较 治疗前，两组的T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM水平升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后患者T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平变化

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；#与对照组同期比较，P<0.05。

3 讨论

临床流行病学资料显示[8]，我国每年新增CIN病例人数占全世界新增病例的 20%。CIN属于癌前期病变，从 CIN 发展为宫颈癌的自然演变病理过程约需10年，积极阻断CIN病情进展的高危因素是预防宫颈癌的有效手段之一[9-10]。在CIN的临床治疗中，LEEP术虽然取得了一定的成效，但其应用效果并非十分理想。据报道LEEP术的主要并发症有感染、脱痂期出血、宫颈管粘连狭窄，阻塞和术后妊娠并发症[11-13]，且由于 LEEP 也可能留有人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)阳性的切緣，因此术后具有一定的复发率。在LEEP术中宫颈病变切除，同时清除大部分高危型HPV，但是宫颈局部及阴道微生态因术后局部解剖改变，局部免疫力下降，复杂的微生态群平衡打破，对HPV的彻底清除及CIN的进展留下隐患[14]。如何在LEEP术后尽快控制局部感染，恢复宫颈局部、阴道微环境，降低HPV负荷，对进一步预防、延缓宫颈癌的发生、发展具有重要的意义。

善柔子宫托是由善柔生物科技河北有限公司研制，专用于宫颈炎治疗的非抗生素类局部广谱抗菌材料，系一次性外用二类无菌医疗器械。无机抗菌剂是一种无机合成品，化学结构稳定，不含激素，具有公认的广谱杀菌作用，以离子形式起抗菌作用，在细胞水平上对微生物同时存在四种作用机制：(1)干扰病原体肽聚糖的合成，阻碍细胞壁的形成，抑止微生物细胞的繁殖与生长；(2) 溶出的阳离子与病原体膜蛋白质结合，损伤细胞膜，导致膜内物质外漏；(3)取代病原体细胞中酶蛋白的巯基(3DE)，使蛋白质凝固，使酶丧失活性；(4)到达病原体细胞内的阳离子和DNA反应，破坏病原体细胞中一些功能系统(如呼吸系统、电子传输系统、物质传输系统)的正常活动，妨碍代谢作用的进行[15-16]。

本组研究中，观察组在LEEP术后放置善柔子宫托，结果宫颈愈合时间、复发率、阴道清洁度均显著优于对照组。虽LEEP环切术在切除病变/异常宫颈组织临床效果显著，但术后可出现阴道排液、创面脱痂出血等不良问题，不仅使患者生存质量显著下降，更可导致生殖道病原菌大量增殖而出现感染[17]。在LEEP治疗后给予善柔子宫托，可发挥抗感染作用，有效修复缺损创面而利于组织愈合，表现为观察组宫颈愈合时间显著短于对照组。观察组治疗后阴道清洁度Ⅰ+Ⅱ级比例显著高于对照组，这可能与善柔子宫托凸面外部呈伞状，没有抗菌剂涂层，治疗期间不影响阴道菌群等有关[18]。在随访6个月复发率的比较中，观察组显著低于对照组，提示观察组远期效果优于对照组。分析上述结果可能与善柔子宫托的独特优势有关：(1)善柔子宫托为蘑菇型小巧外形，能够与宫颈紧密贴合，柱状突起正好插入宫颈管内，起到吸附脓血分泌物和引流的作用，同时有效治疗宫颈阴道部粘膜炎和宫颈管黏膜炎，因此既改善了宫颈炎治疗的效果，又实现了宫颈的无创修复，是目前宫颈炎治疗手段所不具备的独家优势。(2)可吸收性生物材料，更安全、更放心；且子宫托质地柔软，贴合更紧密治疗期间无明显异物感及不适，患者无心理负担，这就实现了持久有效的治疗。(3)抗菌成分善柔无机抗菌剂是一种无机合成品，化学结构稳定，不含激素，广谱杀灭宫颈阴道部粘膜及宫颈管黏膜的各类病原体，具有公认的广谱杀菌作用。且无机抗菌剂的蜂窝状微孔结构-含亲水基团的蜂窝状微孔能有效吸附脓血分泌物，创造有利微环境[19]。

本研究结果还显示，观察组IL-6、IL-1β、TNF-α水平显著低于对照组。IL-1β、IL-6、TNF-α为IL-10趋化中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞等过程中产生的细胞因子，可上调血管内皮细胞的黏附分子，促进中性粒细胞经血管壁渗出至炎症部位，而造成组织损伤。治疗后上述指标显著下降，观察组下降效果优于对照组，提示观察组治疗方案对炎症改善效果优于对照组。治疗后，观察组CD4+数量、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平显著高于对照组。其中CD4+、CD8+T细胞分布于宫颈组织基底层、宫颈上皮层，随着宫颈病变级别的增加，HPV16感染率的升高，CD4+T细胞数量显著下降，CD8+T细胞数量显著增加。CD4+/CD8+T细胞平衡失调，最终引起宫颈病变进展[20]。经治疗后，CD4+T细胞数量显著提高，CD8+T细胞数量略有下降，CD4+/CD8+比值升高，提示宫颈病变好转。IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白为参与细胞免疫的重要分子，与调节吞噬、黏膜防御等密切相关，治疗后IgA、IgG、IgM水平显著升高，提示观察组治疗后细胞免疫功能显著提升。

综上所述，CIN患者给予LEEP治疗后放置善柔子宫托，可促进宫颈愈合，改善阴道清洁度，降低复发率，改善免疫功能、减轻炎症程度，值得临床推广应用。