俞卫华，金美芳，沈小华

(杭州市五云山疗养院 护理部，浙江 杭州 310008)

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》指出：我国成人糖尿病患病率达9.7%；随着我国居民平均寿命的延长，≥60岁老年人糖尿病患病率达到20%以上，是<40岁人群患病率的5～6倍[1-2]，且每年约有1/3的糖尿病患者因没有采取积极处理措施，而发生各种急慢性并发症甚至危及生命[3]。医学营养干预是糖尿病治疗“五驾马车”的基础，但因饮食是一个长期形成的生活习惯，改变饮食习惯并非易事，出现“知易行难”病例较为多见。既往研究表明，慢性疾病患者中只有30%的人有自我管理的意愿，采取模式大都为被动接受管理，干预效果不理想[4]。据此，我院在为糖尿病患者作医学营养干预的过程中导入健康教练技术，旨在提高患者自我饮食管理能力，最终达到有效控制血糖水平，降低健康风险的目的，收效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2018年2月在杭州市五云山疗养院进行疗养的老年2型糖尿病患者310例，均符合WHO 2型糖尿病诊断及分型标准(1999)[5]，排除患有心肝肾等严重器质性疾病、有精神疾病、意识不清或生活不能自理者或已存在糖尿病严重并发症者。将纳入研究的病例随机分为观察组与对照组各155例。研究过程中，观察组中因脑出血意外2例、无法配合精细化营养管理10例、转院2例造成失访，对照组中因急性胆囊炎发作1例、脑出血意外2例、糖尿病酮症酸中毒1例、提前转院4例造成失访，最终完成288例有效病例资料采集。对照组有效例数147例，其中男117例，女30例，年龄60～79岁，平均70.12±5.35岁，平均病程11.25±3.18年；观察组有效例数141例，男110例，女31例，年龄60～77岁，平均年龄69.32±7.55岁，平均病程11.55±3.03年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 常规健康宣教 所有患者均接受常规集体健康宣教，内容包括糖尿病病因与临床表现、低血糖的预防、并发症的危害、血糖的监测、药物和饮食治疗、运动指导等，结合如快走、太极拳、脊柱保健操、八段锦、空竹、哑铃等运动管理。

1.3 教练式医学营养干预 观察组患者在饮食方面给予教练式医学营养干预。第一阶段，院内教练式干预：①入院初期由有教练资质的营养护士对患者进行营养状况评估、膳食习惯调查；②教练式营养访谈，协商制定个体化营养食谱；每周1次，每次50 min，共2次；③营养技能培训。体验正念就餐：放慢就餐速度，改变进食顺序为膳食纤维高的蔬菜、富含蛋白质和脂肪的食物、富含碳水化合物主食类交替食用；④病友团体辅导：运用游戏化策略，结合食物仿真模型和食物秤、饮食红黄绿灯食物选择卡及美国糖尿病协会推荐的餐盘模型等教具进行营养团体辅导，每周1次，每次30 min。院外教练式干预即居家营养支持性管理：疗养14天出院后行持续家庭营养支持管理，运用微信、电话等形式互动，鼓励患者记录健康日志，包括饮食日记、运动方式、时间、强度、血压、血糖等信息。

1.4 观察指标 (1)膳食营养工作满意度。患者出院当天，由疗区护士发放满意度调查问卷[6]。问卷内容包括对两种方法的血糖控制情况满意度、营养师和医护人员营养教育教授能力满意度、糖尿病餐满意度(口味、品种、搭配)、实施饮食计划合理性满意度、营养师/医护人员工作态度及沟通交流能力满意度等。依据医院“糖尿病饮食就餐满意度安全管理指标”要求，问卷采取两分法，A=满意，B=不满意，总分100分，≥90分为满意，<90分为不满意；总满意度=满意问卷的份数/调查份数×100%。(2)患者生理指标：①两组患者干预前及干预两周后空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)指标(≤6.1 mmol/L为正常)，早、中、晚餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2hPG)指标(≤7.8 mmol/L为正常)；②两组患者干预3个月后糖化血红蛋白[HbA1c(%)，理想值<7.0%][7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，正态分布且方差齐性的两组定量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者血糖情况 两组患者干预前FPG及2hPG、HbA1c(%)差异均无统计学意义(P>0.05)；干预两周后，对照组FPG、2hPG及HbA1c(%)较前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，观察组FPG、2hPG及HbA1c(%)均较干预前改善，且显著优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后 FPG、2hPG及HbA1c(%)比较

注：a与同组干预前比较，P<0.05；b与干预后对照组比较，P<0.05。

2.2 干预后患者满意度 对照组发放问卷147份，回收130份，回收率为88%。观察组发放141份，回收134份，回收率为95%。干预后观察组满意度明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者营养干预后膳食满意度对比[n(%)]

3 讨论

2015年国际健康教练认证(national consortium for credentialing health and wellness coaches，NCCHWC)指出，健康教练技术是帮助客户获得所需知识、技能、工具和自信，从而成为自我健康的积极参与者，主动识别健康目标的一项技术[8]。随着后现代医学模式的转变，过多关注患病的原因往往容易增加患者的“无用感”，这种缺陷分析的传统方法难以让患者得到行为改变的动力。而健康教练技术基于解决导向，不仅要向患者提供能力范围内的正确知识和信息，同时要求与患者共同建构目标，在管理过程当中不断强化患者行为改变的动机，从而让患者始终处于改变中[9]。糖尿病病情控制与生活方式密切相关，常因其病程长而难以坚持改变自己生活方式，导致血糖控制不佳而合并多种并发症，甚至致残、致死。教练式医学营养干预是运用健康教练技术结合营养干预手段，帮助老年患者设定可行的健康目标，其核心在于如何激发患者持续地改变不良行为[10]。在干预过程中更关注保持与患者的合作关系，通过协商“控制总能量、调整营养素成分比例”营养目标基础上，鼓励糖尿病患者发现自我改变资源，而不是直接给予营养处方，从而达到控制血糖平稳的目的。

本研究中，观察组FPG、餐后2hPG、HbA1c 较干预前均有明显改善，且明显优于对照组。在教练式营养干预过程中，护士、营养师始终发挥指导和支持的教练职责，通过个性化教练，授人以渔，让患者和家属达到理论与实践知行合一，提升饮食自我管理能力，从而更好控制血糖。另外观察组餐后2hPG值较干预前明显下降，这与教练们指导患者正念就餐，细嚼慢咽，改变进餐顺序的就餐模式有关。相关研究显示，正念式就餐减少了总能量的摄入，降低食物的血糖生成指数(glycemic index，GI)[11]，而且混合食物有利于延长碳水化合物的吸收，延缓胃排空，从而能控制餐后血糖的上升[12]。

本研究中观察组对膳食营养工作的满意度明显高于对照组。因健康教练式营养干预更具个性化，营养配餐根据患者个人需求量身打造的，以一种全新视角看待患者在饮食管理中的作用，强调了患者在饮食管理中的主导地位，贴近患者需求，让其充分感受到被尊者和关爱，融洽了医患关系，提升了医护交流能力也增进患者对饮食干预信心，最终提升了患者对糖尿病餐以及饮食计划实施的满意度。另外，观察组患者在营养教育教授能力和血糖控制满意度方面也显著高于对照组。对照组的餐食由护士、营养师监督时血糖控制尚可，一旦角色转变，由于工作量和生活方式改变以及家庭成员(尤其家庭烹饪者)对糖尿病饮食知识缺乏，易出现饮食偏差，不能遵从饮食营养医嘱，导致血糖波动。观察组采取教练式营养教授，在患者自我管理支持过程中可帮助达成：(1)掌握新信息；(2)掌握慢性病新防治技能；(3)促进健康行为；(4)获取问题解决技巧；(5)帮助调试情绪；(6)定期随访提醒；(7)持久性鼓励[13]等7个方面目标，既强化理论知识，也增加了管理支持的互动性和趣味性，患者更易接受，从而能取得更好的血糖控制效果。

此外，患者出院后居家式持续性随访管理支持，是对在院管理支持的延续性照护。患者通过记录饮食日记，一方面强化自我管理，巩固已有技能知识，另一方面也便于健康教练能有效了解患者出院后的自我管理状态，及时发现并纠正患者居家营养管理误区。

综上所述，教练式医学营养干预有利于帮助老年糖尿病患者提高自我营养管理支持，提高糖尿病患者对膳食营养工作总体满意度，有利于控制血糖水平。国外有研究报道[14]，健康教练技术在慢性病管理中取得了较大成功，但在我国尚未得以广泛应用。本研究样本为来院疗养的老年糖尿病患者，样本有一定的局限性，还需在更多年龄层间开展研究，最终建立一套适合我国糖尿病患者的营养干预方案。