沈梦君，毕 珂，张 怡，丛 阳，朱惠铭，陈宏伟，王 茵

同济大学附属上海市肺科医院超声科，上海 200433

由于超声无法对深部肺病灶进行显影，限制了经胸超声在肺部疾病诊断中的应用［1］。近年来，国内外学者应用超声引导下周围型肺肿瘤的穿刺活检，证明其具有极高的穿刺准确率和较低的并发症发生率［2-4］。

但超声引导下经皮肺穿刺作为一种有创检查方法，不可避免地存在一些并发症，从而影响其临床应用［5］。既往有关超声引导下经皮肺穿刺并发症的报道较少，且患者数相对较少，本研究回顾性分析上海市肺科医院行超声引导下经皮肺穿刺术且资料完整的患者，观察并发症的发生情况并探讨其原因，以期进一步降低并发症的发生率，提高穿刺安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2017年7月—2018年12月于上海市肺科医院行超声引导下经皮肺穿刺术且资料完整的患者共1444例，其中恶性肿瘤930例，良性肿瘤3例，肺结核340例，其他细菌感染165例，真菌感染6例。入组标准：① 所有患者行穿刺术前经影像学检查发现胸膜下肺部病灶，经常规痰脱落细胞学等无创检查不能确诊；② 血常规及凝血功能各项指标正常；③ 术前7 d未使用活血化瘀及抗凝等药物。排除标准：① 严重精神障碍不能配合者；② 严重器官功能衰竭者；③ 处于月经期女性；④ 存在其他有创操作禁忌证者。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司的Logiq E9彩色超声诊断仪，配备低机械指数下的实时超声造影成像功能。使用凸阵及线阵探头，频率分别为2.8～ 5.0 MHz和3～9 MHz。造影剂选用Bracco公司的注射用六氟化硫微泡超声造影剂。

细针抽吸使用上海康德莱企业发展集团股份有限公司心包针（22 G，型号0.7*80TWLB）或北京德迈特科技发展有限公司多用途千叶针 （20 G或18 G，型号PA20/15或PA18/15）；活检使用美国巴德公司全自动切割活检针（型号 18 G*10 cm/16 cm，16G*10 cm/16 cm）。

术前详细了解患者病史，建立静脉通路，进行心电监护及鼻导管吸氧。认真阅读影像学资料，常规超声检查明确病灶的部位、大小、形态、回声、毗邻关系及血供情况后，进行超声造影检查，观察记录造影剂灌注情况，选择增强明显区域为穿刺区，并尽量避开大血管。初步制订穿刺方案，包括穿刺体位、穿刺点、穿刺深度及针具等。所有患者术前签署超声造影及经皮穿刺知情同意书（儿童需其监护人签字）。

术中常规消毒、铺巾，探头以无菌套隔离。在超声引导下局部麻醉后，使用细针在病灶内进行多方向抽吸或使用活检针进行1～5次取材。

术后按压穿刺部位30 min，观察有无并发症，视情况给予相应处理。患者返回病房后卧床休息6～8 h，避免洗澡及频繁活动，继续观察并发症发生情况。所有患者24 h内进行胸部X线检查或CT检查。

1.3 观察指标

观察咯血、鼻出血、疼痛、胸膜反应、气胸、血胸、皮下气肿、空气栓塞及死亡等并发症发生情况，并分析性别、年龄、病灶大小、部位、取材方式、次数，以及不同型号穿刺活检针对并发症发生情况的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示，计量资料以x±s表示。组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共纳入1444例患者，其中男性1027例，女性417例；年龄14～96 岁，平均年龄（63.0±15.7）岁，共59例（4.08%）出现穿刺并发症。本研究未出现空气栓塞及死亡等严重并发症。

患者术中及术后立即出现咯血34 例（2.35%），咯血量1～50 mL，静推10 mL注射用血凝酶（巴曲亭）0.6 IU+0.9% NaCl溶液后均缓解。气胸12例（0.83%），肺组织压缩3%～55%，其中1例因呼吸困难明显，行胸腔闭式引流；其他患者给予吸氧、平卧。穿刺部位中度以上疼痛4例（0.28%），其中1例肌内注射50mg/mL盐酸哌替啶注射液2 mL后缓解，其余3例自行缓解。胸膜反应4例（0.28%），表现为头晕、恶心及出汗，患者吸氧后均缓解。血胸2例（0.14%），均于术后30 min复查时发现，胸腔抽液抽出血性液体20～45 mL，静推10 mL注射用血凝酶0.6 IU+0.9% NaCl溶液。皮下气肿1例（0.07%），鼻出血1例（0.07%），症状轻微，患者自行缓解。迟发性并发症1例（0.07%），为血气胸，发生于穿刺术后15 h，因出现胸闷气急、呼吸困难、脉搏细速和血压下降，复查胸部CT发现血气胸，立即静推10 mL注射用血凝酶 0.6 IU+0.9% NaCl溶液，并行胸腔闭式引流，引流出血性液体200 mL。

年龄＜50岁者并发症发生率为1.39%（20/1444），≥50岁者并发症发生率为2.70%（39/1444），两者之间差异有统计学意义（χ2=4.146，P=0.042）。切割针活检并发症发生率为2.49%（36/1444），细针抽吸并发症发生率为1.59%（23/1444），两者之间差异有统计学意义（χ2=6.252，P=0.012）。切割针活检次数≤2次患者并发症发生率为0.55%（8/1444），＞2次者并发症发生率为1.94%（28/1444），两者之间差异有统计学意义（χ2=20.392，P=0.000）。

分层分析发现：咯血与穿刺方式有关（χ2=3.880，P=0.049），气胸与活检切割次数有关（χ2=6.669，P=0.010），胸膜反应与年龄有关（χ2=6.852，P=0.009），疼痛与穿刺方式、活检切割次数有关（χ2=4.872，P=0.027；χ2=14.308，P＜0.001），而性别、病灶大小、病灶性质以及切割针规格对并发症发生率无明显影响 （P均＞0.05，表1）。

3 讨 论

超声引导下经皮肺穿刺活检术是各种侵袭性诊断中成功率较高、风险较小、获益较大的诊断方法，能为肺内贴近胸膜病变（包括纵隔肿物）的诊断和鉴别诊断提供可靠的依据［6］。相关文献［7-8］报道超声引导下穿刺活检的成功率为92.5%～100.0%，高于CT引导［9］，对肺周围型病变的诊断与治疗具有重要的指导意义。

超声引导下经皮肺穿刺活检术作为有创诊断方法之一，在操作过程中仍然会发生各种并发症。近年来许多学者对CT引导下肺穿刺并发症进行了总结和报道，但超声引导下肺穿刺并发症报道较少，且大多病例数较少（100例左右）。方芹等［10］报道了977例超声引导下肺外周型病变穿刺活检并发症情况，尽管病例数较多，但该研究只总结了切割针活检患者，未对细针抽吸术式进行总结，同时穿刺术前未采用目前常用的超声造影进行灌注评估。本研究虽然为单中心数据，但病例数较大，且每一例患者术前均通过超声造影检查确定坏死区和不张肺组织，更符合临床现状。并且本研究对各危险因素进行了细致的分层分析，较既往研究具有明显优势。

表1 常见穿刺并发症发生情况的分层分析

文献［11-12］报道超声引导下肺穿刺操作并发症总体发生率为6.6%～9.9%，包括气胸、出血、感染、肿瘤细胞种植及气体栓塞等。其中咯血和气胸发生率较高，分别为4.1%、2.5%。而本研究并发症总体发生率为4.09%，发生率最高的为咯血和气胸，分别为2.35%和0.83%，均明显低于既往文献报道的CT引导下及超声引导下经皮肺穿刺，分析其原因可能为：① 超声引导下经皮肺穿刺主要是贴近胸膜的肺病灶，穿刺时鲜少经过正常的肺组织，故并发症发生率低于CT；② 穿刺术前超声造影检查较彩色多普勒超声能够更清楚地观察病灶的血供情况、血管走行，从而在引导穿刺时更好地避开大血管，减少出血的发生；③ 通过超声造影检查，对于富血供病灶可提前给予预防性应用止血药，以及选择较细的穿刺针、减少穿刺时间和进针次数，从而避免或减少出血的发生。

蒋保华等［13］总结了CT引导下经皮肺穿刺活检术后并发症发生的危险因素，包括：① 病灶小，受呼吸影响，小病灶一次性取材成功率低，重复穿刺则增加出血和气胸的机会；② 肺组织血供丰富，穿刺深度越深，损伤肺血管和肺泡概率越高；③ 随着年龄增加，肺组织弹性降低、回缩力差，且常合并肺纤维化、肺气肿及慢性阻塞性肺疾病，穿刺时易导致气胸。另有文献［14］报道，患者年龄＞60岁、穿刺次数≥3次、穿刺时间＞45 min为危险因素，气胸和出血的风险明显增加。Wu等［15］研究发现俯卧位易致壁层胸膜与脏层胸膜分离，所以穿刺时气胸发生率明显高于其他体位。

本研究也对患者性别、年龄、病灶大小、病灶性质、穿刺方式、切割次数和不同型号穿刺活检针等危险因素进行了细致的分层分析，研究结果表明，≥50岁者并发症发生率显著高于＜50岁者，但是胸膜反应为＜50岁者多发，与迷走反射有关。切割针活检并发症发生率显著高于细针抽吸活检，尤其是咯血和穿刺部位疼痛。在活检次数方面，活检≤2次的并发症发生率明显低于 ＞2次者，以气胸及疼痛最为明显。本研究表明，对于风险较大的患者，如血供丰富的病灶，在可以获得诊断结果的基础上，细针抽吸细胞学检查不失为一种有价值且并发症低的诊断方法；而对于组织学活检来说，在取得满意标本的同时，活检次数应尽量控制在2次以内，可有效减少、避免并发症的发生。

总之，超声引导下经皮肺穿刺活检术是一种定位准、安全、病理学诊断准确率高的检查方法，在操作前应严格掌握患者的适应证及禁忌证［5］，结合胸部CT和超声造影拟定穿刺计划，并对可能发生的并发症进行预估和预防性处理，有助于降低并发症的发生率。

本研究为单中心样本，难以避免病种的偏倚，且回顾性研究难以对危险因素进行严格控制，因此存在一定的局限性，后续将设计多中心前瞻性队列研究，以获得更客观和科学的研究结果。