潘勇泉, 尚平, 江永发, 黄浩, 吴建群

广州市花都区人民医院骨科(广东广州 510800)

股骨粗隆间骨折主要发生于股骨颈基底部位至小粗隆下缘之间，因粗隆区的骨质较为薄弱，受到外力作用时，易出现骨折[1]。股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折类型，随着老龄化加剧，其发病率不断上升[1-2]。在美国，心力衰竭为最常见的院内死亡原因[3]，研究发现髋部骨折并发心力衰竭的发生率可达 10%～27%[4-6]，而心功能Ⅲ级患者的病死率可高达11%[7]。患者骨折前合并冠心病、贫血、心脏瓣膜病等基础疾病，围术期出血、便秘、心律失常、电解质紊乱、液体正平衡等因素，容易诱发心力衰竭，增加致残率、病死率、医疗风险和医疗费用[4]。因此对股骨粗隆间骨折患者围术期发生心力衰竭的早期识别和有效控制尤为重要，本研究就患者围术期发生心力衰竭的危险因素进行了分析，以期能为后期早期识别及预防围术期心力衰竭的发生提供参考。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015年2月至2019年5月期间收治的160例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，依据围手术期是否发生心力衰竭分为心力衰竭组(n=27)和未发生心力衰竭组(n=133)，心力衰竭诊断依据 2010 年中华医学会心血管病分会制定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[8]。其中男64例，女96例。年龄60～88岁，平均(74.38±5.21)岁。

纳入标准：(1)经临床诊断为新鲜闭合性股骨粗隆间骨折患者；(2)于我院顺利完成闭合复位内固定治疗者；(3)年龄≥60周岁者；(4)临床资料和随访资料完整者。

排除标准：(1)病理性骨折患者；(2)合并肺部感染、严重呼吸系统疾病；(3)合并神经血管损伤或重要脏器损伤者；(4)合并同侧肢体其他部位骨折者；(5)意识障碍者；(6)中途失访或临床资料不完整者。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，包括围术期心功能情况、年龄、性别、高血压病史、呼吸道病史、心脏病病史、术前肾功能、术前肝功能、术前NYHA分级、术前美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、受伤至手术时间、术前电解质情况、术前白细胞计数、术前血红蛋白、术前白蛋白、输注人血白蛋白、麻醉方法、手术方式、围术期失血量、围术期液体出入量差值、术后血红蛋白、术后疼痛视觉模拟 (visual analogue scale，VAS) 评分。比较围术期两组患者的心功能情况，单因素和logistic多因素分析股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭的相关因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料和计数资料分别采用t检验和2检验，有统计学意义的进一步行logistic多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭相关因素的单因素分析 心力衰竭组与未发生心力衰竭组患者高血压病史、术前肾功能不全、术前ASA分级、受伤至手术时间、意识障碍、输注人血白蛋白、术前白细胞计数、便秘、术后疼痛等差异无统计学意义(P>0.05)。而两组的年龄、心脏病病史、术前肝功能不全、术前NYHA分级、电解质紊乱、术前血红蛋白、术前白蛋白、围术期液体出入量差值均存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭相关因素的单因素分析 例(%)

2.2 股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭相关因素的logistic多因素分析 高龄、心脏病病史、术前NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、电解质紊乱、术前血红蛋白<90 g/L、围术期液体出入量差值>500 mL为股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭相关因素的logistic多因素分析

3 讨论

股骨粗隆间骨折为常见的骨折类型，且多发于老年人群，由于部分老年患者常常伴随或继发内科疾病，因此临床治疗难度大[9]。临床中对于股骨粗隆间骨折患者行保守治疗虽有一定效果，但长期卧床可能出现心肺等方面并发症，目前广泛认为股骨转子间骨折后早期手术治疗和早期离床活动是减少并发症、降低病死率的关键因素[10]。但由于手术本身也是一种创伤，因此患者在围术期会加重已存在的各类内科相关并发症，如血糖控制差、诱发意识障碍、心力衰竭等，增大治疗难度，而骨折伴心力衰竭患者死亡发生率较未发生心力衰竭患者增高了6倍[11]。临床中已有研究对多个独立因素对患者围术期发生心力衰竭的影响进行了探究，但并未充分考虑各个危险因素之间的相互干扰可能会影响结果，因而结果可能存在误差[6]。因此本研究就股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭的影响因素进行了探究。

本研究结果显示，logistic多因素分析结果显示，高龄、心脏病病史、电解质紊乱、术前血红蛋白<90 g/L、围术期液体出入量差值>500 mL为股骨粗隆间骨折患者围手术期心力衰竭危险因素(P<0.05)。高龄人群机体各器官功能逐渐减退，疼痛、创伤、麻醉、手术刺激、炎症介质的释放等均可造成全身状态恶化，易诱发潜在性疾病，且高龄患者的心血管系统结构和功能呈现进行性老化，部分心肌纤维化会降低心脏储备能力和心脏顺应性，增大死亡率[12]。对于部分合并心脏病病史或术前NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者来说，其心脏缺血和容量负荷的代偿能力较低，长时间心脏病、心肌炎等造成心脏部分功能单位受损，患者心脏泵血能力降低，心功能恶化。而围手术期因手术应激或手术创伤等会使患者心脏出现代偿性工作，加重心脏负荷。苏轮等[13]对高龄住院患者并发心力衰竭的病因研究结果显示，其主要病因为高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，因此临床中我们应积极了解患者既往是否合并心脏病病史或其他基础疾病，仔细阅读患者的心电图结果和心肌酶谱结果，对心脏功能进行评估，给予高危患者心脏保护措施，尽可能降低心力衰竭的发生率[14]。电解质紊乱时患者血液中肾上腺素、生长素、抗利尿激素、内啡肽、去甲肾上腺素、前列腺素等因子的浓度升高，不仅会增加机体适应外界环境的能力，也会给机体带来多方面的不良反应，诱发急性肾衰竭、内环境失衡、消化性溃疡、心律失常等疾病[15]。而术前血红蛋白<90 g/L，血红蛋白水平降低可使红细胞携氧总量下降，机体组织缺氧促进一氧化氮释放，激活肾上腺交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，一定程度上加重慢性心力衰竭的症状[5]。其次由于股骨粗隆间骨折患者常存在较多的隐性失血，故术前常给其一定量补液以维持生命体征。Moller等[16]对107例肺叶切除患者进行回归分析结果显示，术后液体正平衡>4 000 mL是术后并发症的高危因素，是术后住院死亡率和肺部并发症最重要的危险因素。Alsous等[17]对36例脓毒性休克患者回顾性分析发现，存活组第1天液体正平衡比死亡组低，而3 d内出现液体负平衡者存活率明显比对照组高，这也提示液体负平衡和正平衡的时间是患者预后的直接反映，液体正平衡延迟多预示患者病情加重，可能出现严重并发症。由于部分术者对围手术期液体平衡的概念不强，过快过多的进行补液，会增加患者的心脏容量负荷，造成心脏超负荷工作，诱发心力衰竭[18]。且股骨粗隆间骨折患者中老年人群较多，老年患者在术前和术中心脏均面临较重的容量负荷，若术后给予大量液体输注，心脏不堪重负，多发急性心力衰竭。但本研究中所选取的研究对象较少，且选取所在地域范围狭窄，因此在今后应进一步扩大研究对象和研究范围进行探究。

综上所述，股骨粗隆间骨折患者围术期多发心力衰竭，高龄、心脏病病史、术前NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、电解质紊乱、术前血红蛋白<90 g/L、围术期液体出入量差值>500 mL均为其危险因素，临床中应对此类患者加强监测和预防。