朱海涛，殷焱燕，奉光举，吕倩茹

深圳市南山区人民医院麻醉科(广东深圳 518000)

如何减少外科手术大出血中异体血的输入是外科和麻醉医生十分重视的问题。减少或避免异体血的输入可以避免输血相关的不良反应，同时减少患者暴露于血液传输疾病感染的风险，关系到患者术后的康复。急性等容性血液稀释(acute normovolaemichaemodilution，ANH)是指在术前采集患者部分血液，同时输入等量的胶体液或晶体液以满足机体循环需要[1]。临床研究表明[2-3]轻中度ANH可以安全地应用于肝部分切除及心脏手术等术中出血较多的患者。但是血液的稀释会造成凝血因子的减少及血红蛋白和红细胞压积(hematocrit，Hct)的降低。很多研究表明[4-5]一定程度的血液稀释对患者的凝血功能没有较大的影响。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)近几年越来越广泛的应用于临床，且相较于传统的凝血功能检测，其速度更快且可以更好地指导临床输血[6-8]。以往有研究表明多阶段腰椎融合手术由于骨质疏松或者腰椎畸形等原因，止血相对困难，出血较多，但中度急性等容性血液稀释不会造成凝血功能障碍[9]，而是否会加重组织缺氧未见报道。本研究探讨不同程度的急性等容性血液稀释对2个及以上节段的腰椎融合手术患者血乳酸及TEG的影响，以找到最合适的血液稀释程度为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院伦理委员会批准，患者本人签署知情同意书，选择本院2016年5月至2018年5月年龄18～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前血红蛋白>100 g/L，预计术中出血>500 mL，择期行2个及以上阶段的腰椎融合手术患者45例，男23例，女22例。随机将病例分为3组，每组15例。纳入标准：既往无重大疾病，心肺肝肾功能无明显异常，无血液系统疾病，近1个月内未使用抗凝药物，凝血功能正常。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后用迈瑞监护仪常规进行心电图、血氧饱和度、无创血压监测，右肘部20G静脉穿刺针建立静脉通道，林格液20 mL/kg输入扩容，选择22号动静脉穿刺针行左侧桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导药物：舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚3～4 μg/mL TCI诱导。术中维持：丙泊酚1～1.5 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，七氟烷1%，维库溴铵手术开始时追加4mg。维持PETCO2在35～40 mmHg。氧流量为2 L/min(空气∶氧气=1∶1)。血压低于术前20%水平用多巴胺1～2 mg静脉注射。待麻醉平稳后15 min，另一名未参与麻醉的医师随机将病例按不同程度目标分为3组，A组目标Hct=30%，B组目标Hct=25%，C组目标Hct=20%。

组别例数年龄(岁)体重(kg)性别(例)男女A组1548.80±10.3761.38±8.5396B组1550.20±11.1760.22±11.9487C组1554.00±9.0662.20±7.7269

1.3 血液稀释方法 先将装有400 mL枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖血液保存袋放置在微电脑采液控制器上(振荡器型号：CZK-ⅠB型)，然后连接电源、调节参数、归零。之后将血液保存带袋用三通连接动脉传感器采血。采血时间15～25 min，采集血液摇匀且每袋血不超过400 mL以防止凝集。采血量参照Gross公式[10]计算采血量(L)，采血量=(术前Hct-目标Hct) /(术前Hct+目标Hct)×体重(kg)×7%(女：6.5%)×2，实际采血量不超过1 200 mL/例。采血同时经右肘部静脉按相同速度输注量羟乙基淀粉 130/0.4氯化钠注射液(500 mL/袋，费森尤斯卡比医疗有限公司，批号81MD508)，胶体液和采血量比例按1∶1计算。

1.4 观察指标

1.4.1 血乳酸水平 分别于血液稀释前5 min及血液稀释后15 min抽动脉血2 mL，用血气分析仪(血气分析仪型号：i-STAT300型美国雅培)测定血气并分别记录麻醉前和血液稀释后的pH值、血红蛋白、Hct、血乳酸等。

1.4.2 血栓弹力图 分别于血液稀释前5 min及血液稀释后15 min抽动脉血3 mL，用血栓弹力图仪检测反应时间(R)、凝固时间(K)、Angle角及最大血块强度(MA)值。

1.4.3 血流动力学指标 记录患者从血液稀释前到血液稀释后15 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，3组计量资料采用单因素方差(ANOVA)分析，采用LSD行进一步的两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者血液稀释前后血流动力学变化比较 T1、T2时3组患者血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T1比较，3组患者在T2时点SpO2增高、HR降低、MAP降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

观察指标组别T1T2P值SpO2(%)A组96.93±3.3599.53±0.74<0.05B组98.40±1.5599.80±0.41<0.05C组98.20±1.5799.87±0.35<0.05HR(次/min)A组70.00±9.2859.13±3.81<0.05B组73.13±12.2862.47±8.81<0.05C组67.40±13.6258.60±8.80<0.05MAP(mmHg)A组91.22±12.2879.58±10.86<0.05B组86.87±8.3377.31±9.11<0.05C组89.62±12.5374.75±5.72<0.05

2.2 3组患者血液稀释前后血乳酸变化比较 3组患者乳酸水平各时点在组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 3组患者血液稀释前后凝血功能比较 3组患者凝血功能相关指标各时点在组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 3组患者抽血量及稀释后Hct值及抽血量比较 T1时3组患者Hct比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T2时，与A组比较，B组和C组Hct降低(P<0.05);与B组比较，C组Hct降低(P<0.05)。与T1时比较，3组患者在T2时Hct降低(P<0.05)。与A组比较，B组和C组抽血量增加(P<0.05);与B组比较，C组抽血量增加(P<0.05),见表5。

组别T1T2乳酸值较T1升高[例(%)]A组1.13±0.461.11±0.446(40.0)B组1.22±0.591.11±0.643(20.0)C组1.25±0.621.41±0.6110(66.7)

3 讨论

多节段腰椎融合术的患者由于手术时间长，创伤大，术中出血量一般较大。目前，减少手术出血可以通过控制性降压及术前的储存式血液保护、术中急性血液稀释及自体血回收等血液保护措施实现。血液稀释包括急性高容性血液稀释和急性等容性血液稀释。急性高容性血液稀释由于容量负荷过重，增加患者的心脏负荷，增加了患者术中出现心力衰竭等风险[2]。急性等容性血液稀释可以有效减少患者出血量，按照稀释程度，急性等容性血液稀释可以分为：轻度稀释，Hct≥30%；中度稀释，20%≤Hct<30%；重度稀释，Hct<20%。由于急性等容性血液稀释操作简单，容易掌握实施且对患者比较安全，临床上应用较多。

观察指标组别T1T2P值R(min)A组6.00±2.946.12±3.45>0.05B组5.43±2.337.23±3.64>0.05C组5.80±2.967.90±2.73>0.05K(min)A组2.82±1.422.98±1.72>0.05B组2.85±1.913.03±2.47>0.05C组2.49±1.643.98±1.78>0.05Angle角(°)A组57.31±11.6448.37±14.10>0.05B组59.95±9.9860.05±14.56>0.05C组61.20±14.0556.77±11.48>0.05MA(mm)A组57.03±7.2456.66±8.55>0.05B组55.23±8.6955.01±9.90>0.05C组58.72±6.2752.30±7.49>0.05

组别T1(%)T2(%)抽血量(mL)A组36.95±2.7833.54±2.36▲588.33±138.51B组36.44±2.9123.87±1.19∗▲623.33±173.07∗C组36.33±2.0422.47±2.42∗△▲837.33±160.11∗△

*与A组比较P<0.05;△与B组比较P<0.05;▲与T1比较P<0.05

乳酸是机体在缺氧条件下细胞进行无氧呼吸的代谢产物，正常值是0.7～2.1 mmol/L。既往研究表明，当乳酸值>3.0 mmol/L患者预后较差。有研究认为，氧供随着急性等容性血液稀释呈线性改变：先随着急性等容性血液稀释程度的加深而逐渐上升，至Hct为30%达高峰，此后逐渐下降。也有研究认为，影响组织氧供的因素是心排血量，动脉血氧饱和度和血红蛋白含量的乘积，血液稀释后由于血红蛋白浓度降低，引起血氧含量降低，此时由于血液黏稠度降低，机体心排血量明显增加、微循环改善、组织氧摄取量增加[11]。同时2，3-二磷酸甘油酸(2，3-diphosphoglycerate，2，3-DPG)降低，氧解离曲线右移，血红蛋白和氧的亲和力下降。其中心排量的增加主要是依靠增加每搏量。血液稀释时局部组织氧合不受损，这是因为虽然单位血液内的红细胞减少，但其流动却有所增快，使单位时间内组织氧摄取量增加。HR并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善。氧运输在Hct介于25%～30%时最大。在体外循环时，血液稀释使血红蛋白降至60～70 g/L，Hct降至23%左右，并不影响组织供氧[12]。本研究中B组80%患者较采血前血乳酸值降低。C组中66.7%患者较采血前乳酸值升高较为明显，有部分患者乳酸值接近正常值的上限，虽然在正常可接受的范围内，但仍需关注细胞缺氧。

血液稀释不仅导致红细胞比容的降低，同时血小板、凝血因子及纤维蛋白原等凝血相关的物质溶度亦降低。传统的凝血功能[凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化值(INR)、及纤维蛋白酶原(FIB)]检测样本为血浆，全程无血细胞参与，而TEG检测是以全血为检测对象。所以相比之下，TEG(R、K、Angle、MA)能够更加及时准确地反映患者的凝血状况，且可以更好地指导患者的术中输血[3]。R正常值为5～10 min，主要反映凝血因子的水平，R延长表明凝血因子缺乏。K正常值为1～3 min，主要反映纤维蛋白原水平，K值延长表明纤维蛋白原缺乏。Angle角正常值为53～72°，主要反映纤维蛋白原水平，Angle角减少提示纤维蛋白原缺乏。MA正常值为50～70 mm，由血小板和纤维蛋白原共同决定，其中血小板作用占80%，纤维蛋白原占20%，因此MA值主要反映血小板水平，MA值降低说明血小板数量减少或者功能降低。血小板缺乏时MA减少。郭建荣等[13]研究也发现尽管用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液行急性等容性血液稀释会抑制血小板膜糖蛋白的表达，给纤溶带来一定的影响，但是并不增加血液丢失，对凝血的影响是有限的。本研究中，经不同程度等容稀释的A、B、C 3组各项凝血指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者都出现了不同程度的凝血改变，血液稀释越多，凝血功能受影响越大。其中C组平均稀释到22.47%后R值为(7.90±2.73)min，K值为(3.98±1.78)min，Angle角为(56.77±11.48)°，MA值为(52.30±7.49)mm。根据研究数据可以得知，R值、K值及MA值均达到了极限临界值，如再稀释有出血风险。本次由于研究样本量较少，虽然C组稀释后Hct均值是22.47，但研究结果可能有一定的误差。同时只检测TEG而没有检测凝血四项做对比，也是本次试验不足之处。以后可以扩大样本量进一步研究及观察TEG和凝血四项的对比。

综上所述，进行急性等容性血液稀释，当Hct稀释至25%时，血乳酸及TEG变化相对较小；当Hct稀释至20%～25%时，血乳酸进一步升高，TEG达到了正常临界值。因此我们认为对于行多节段腰椎融合术的患者进行急性等容性血液稀释，当稀释后Hct不低于25%时是安全的；当稀释后Hct<25%时，患者有血乳酸值增加及凝血功能障碍的可能。因此临床上进行急性等容性血液稀释时，如Hct稀释至25%以下应慎重考虑其组织缺氧及出血风险。