陈齐，唐佳，胡宪文，宋永生，刘晓芬，蒋维维，张野

安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科、麻醉与围术期医学安徽省普通高校重点实验室(安徽合肥 230601)

神经阻滞麻醉技术具有可以减少全麻药物用量，对血流动力学影响小，提供完善的术后镇痛等优点。超声引导下神经阻滞技术利用超声将盲探的神经阻滞技术变成可视、动态、连续观察的神经阻滞技术，大大提高了神经阻滞的成功率，减少了局麻药中毒和神经损伤的风险。神经阻滞技术尤其适合骨科四肢手术的麻醉，坐骨神经阻滞是下肢手术最常用的麻醉方法。传统的坐骨神经阻滞穿刺路径为后路，进针路径较短，穿刺方便，但是需要患者俯卧位或者侧卧位。对于骨折患者来说，改变体位常伴有剧烈疼痛，可能导致神经损伤等严重并发症。前路坐骨神经阻滞避免了改变体位的风险，但是因为穿刺部位较深以及股骨的遮挡，操作有一定难度。侧方入路是一种改良的前路坐骨神经阻滞，通常需在超声引导下进行，超声探头放置在大腿近端内侧，穿刺针在前侧方，目前国内对于B超引导下侧方入路坐骨神经阻滞的报道较少。本研究旨在探讨B超引导下侧方入路坐骨神经阻滞麻醉在国人的可行性，安全性，效果，操作难易程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得本院医学伦理委员会批准通过，并与每例患者签订知情同意书。收集2016年6月至2019年1月择期行单侧下肢膝关节及以下部位骨折手术患者60例，年龄18～64岁，性别不限，中国公民，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无神经损伤，无穿刺部位感染，无凝血功能异常，无心动过缓。按照随机数字表分为两组，超声引导下后路坐骨神经阻滞组(P组)和超声引导下大腿近端侧方入路坐骨神经阻滞组(L组), 每组30例。共纳入研究患者60例，足踝骨折23例，胫骨骨折13例，胫腓骨骨折17例，髌骨骨折7例。两组患者年龄、体质指数(BMI)、性别构成比等一般情况比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组组患者一般情况比较 例

1.2 麻醉管理 所有患者进入手术室后进行常规监测，包括无创血压、5导联心电图、脉搏氧饱和度，给予患者保温毯保温。开放上肢外周静脉进行补液，第1小时乳酸林格液500 mL，随后300 mL/h并根据术中输液情况调整。对所有患者在实施神经阻滞前5 min通过外周静脉推注舒芬太尼5 μg，咪达唑仑1 mg，持续泵注右美托咪定0.5～1 μg/(kg·h)直至术毕前10 min[除非患者出现心率(HR)<50次/min]。

1.3 神经阻滞实施 用美国索诺声便携式彩超 M-Turb超声机，选择高频线阵探头(13 MHz)，先对所有患者进行腹股沟股动脉旁股神经阻滞，注入0.5%罗哌卡因20 mL(进口药品注册号H20140763，产品批号NAZY)。完成股神经阻滞后，P组患者摆侧卧位，采用高频超声(13 MHz)引导下后路坐骨神经阻滞，具体穿刺点在臀下至大腿上1/3段超声解剖最清楚部位。L组患者平卧位，采用超声引导下侧方入路坐骨神经阻滞；在不引起明显疼痛情况下将患者目标侧下肢适度外展，外旋，对侧大腿尽力外展，使两大腿上端空出空间方便放置探头，操作时助手用手从外向内推大腿后方上段肌肉(图1)，低频超声探头(5MHz)置于大腿内侧，扫查大腿上段1/3，坐骨神经最清楚部位穿刺(图2)，所有患者注入0.5%罗哌卡因20 mL。

完成神经阻滞操作后30 min观测神经阻滞效果，对阻滞不完善患者给予舒芬太尼5～10 μg，仍然不能满足手术需要患者给予喉罩全麻。全麻诱导药物丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，全麻维持丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)，维持脑电双频指数(BIS) 40～60，术中PCV控制通气，维持PETCO235～45 mmHg。术中血流动力学指标由麦迪斯顿麻醉系统AIMS自动记录(麦迪斯顿医疗科技有限公司，中国苏州)。

图1 侧方入路坐骨神经阻滞辅助手势和探头位置

图2 侧方入路超声坐骨神经阻滞超声图

1.4 试验观察 主要观察指标：比较两组坐骨神经阻滞效果，完成穿刺注射局麻药后每5 min针刺法检测1次足底和外踝痛觉，记录痛觉消失的时间；记录术中镇痛效果，优：术中患者安静无痛；良：偶有疼痛，追加舒芬太尼5～10 μg明显好转；差：患者出现疼痛，追加超过10 μg舒芬太尼仍然明显疼痛。比较术中舒芬太尼总用量。次要观察指标：穿刺时间，摆放体位前后患者疼痛评分(VAS评分)。摆放体位前后患者血压和HR，记录操作前3 min和摆放好体位即刻的平均动脉压(MAP)、HR。患者对麻醉实施过程中舒适度评价，分为，满意，基本满意，不满意3个级别。

2 结果

2.1 神经阻滞效果两组比较 所有患者均在神经阻滞麻醉下完成手术，无一例患者改变麻醉方式。外踝痛觉/足底痛觉消失时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中神经阻滞效果两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中舒芬太尼用量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者穿刺时间比较P组用时短于L组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别外踝痛觉/足底痛觉消失时间(min)术中阻滞效果优良率[例(%)]术中舒芬太尼用量(μg)穿刺时间(min)P组25.7±4.530(100)7.7±2.73.5±2.5L组27.3±5.330(100)7.3±2.84.4±3.1∗

*与P组比较P<0.05

2.2 摆放体位前后患者疼痛和舒适度情况比较 摆放体位前两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，摆放体位后P组患者疼痛评分高于L组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者对麻醉实施过程舒适度评价比较，L组高于P组(P<0.05)。见表3。

2.3 摆放体位前后患者血流动力学情况比较 摆放体位前两组患者MAP和HR组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。摆放体位后P组患者MAP、HR升高(P<0.05)，L组患者MAP和HR无明显变化(P>0.05)，摆放体位后组间MAP、HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别VAS摆放体位前摆放体位后操作过程舒适度[例(%)]P组1.3±1.04.4±2.4△18(60)L组1.4±1.21.9±1.4∗29(97)∗

*与P组比较P<0.05；△与摆放体位前比较P<0.05

3 讨论

随着交通方式的快速发展和城市化进程的加速，骨折已经成为威胁中国居民健康的主要问题。一旦发生骨折，给家庭和社会带来巨大经济负担。绝大多数骨折需要手术治疗，完善的镇痛能缓解术前疼痛，促进术后早期功能锻炼，加速康复。神经阻滞麻醉技术在骨科手术麻醉中具有十分重要的意义，而在实施神经阻滞过程中也会造成患者的疼痛不适，尤其是需要改变体位来进行操作的情况。骨折患者常伴随严重的疼痛，每一次体位变动都可能引起剧烈疼痛，患者十分担心被搬动。坐骨神经控制着大腿后侧皮肤感觉及小腿和足踝绝大部分区域的感觉，其走行在大腿后侧，通常坐骨神经的实施需要侧卧位或者俯卧位。

组别MAP(mmHg)HR(次/min)摆放体位前摆放体位后摆放体位前摆放体位后P组85.4±5.896.0±7.1△73.9±7.683.2±9.6△L组89.7±7.990.1±8.5∗72.8±6.877.7±9.7∗

*与P组比较P<0.05；△与摆放体位前比较P<0.05

本研究中进行后路坐骨神经阻滞的患者，搬动体位时VAS平均增加3分，超过一半患者VAS>3分，并且患者的血压和心率明显升高。疼痛是一种不良的情绪体验，会导致心脑血管不良事件的发生。行后路坐骨神经阻滞需要搬动患者，对于麻醉医生来说有些棘手，除了患者疼痛难忍之外还会导致骨折移位、神经损伤等。此外，对于合并有骨盆骨折，脊髓损伤的患者搬动体位可能会导致严重后果[1-2]。尽管后路坐骨神经阻滞效果确切，但是临床上有一定局限性。

本研究中超声引导侧方入路坐骨神经阻滞患者在麻醉实施过程中，没有出现明显疼痛，也没有导致血流动力学的明显变化。操作过程中患者舒适度高，明显优于对照组，与文献[3]报道一致。

本研究表明超声引导下侧方入路坐骨神经阻滞和后路坐骨神经阻滞麻醉效果相当，外踝和足底痛觉消失时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中辅助舒芬太尼用量差异也无统计学意义(P>0.05)，因此认为侧方入路坐骨神经阻滞可以达到后路坐骨神经阻滞一样的效果。侧方入路坐骨神经阻滞最早于1985年由Guardini团队率先报道，在100例患者中实施大腿内侧侧方坐骨神经阻滞，进行三次尝试阻滞成功率大约80%[4]。前路坐骨神经阻滞被提出的时间更早，由Beck在20世纪60年代提出，利用大转子和小转子作为体表标志[5]。总之，在超声应用于手术麻醉之前，侧方入路和前路坐骨神经阻滞都没有被广泛应用[6-9]。因为坐骨神经在大腿后侧几乎沿着直线行走，这条直线从坐骨结节和股骨大转子连线中点到腘窝顶点，从前方观察坐骨神经在行经路线上大部分都被被坐骨神经遮挡。而前路可以直接观察到坐骨神经的部位在是小转子上水平稍向上一小段距离，位置深，靠体表标志操作难度较大。超声引导技术将前路坐骨神经变得可能，但是探头直接置于大腿正前方扫查坐骨神经难度同样不小，除了股骨遮挡外，还因为前方穿刺路径上容易通过股神经，一旦穿刺到会引起患者明显易感，可能导致股神经损伤[4, 10-11]。超声引导侧方入路坐骨神经阻滞是将超声波探头置于大腿内侧，从而避免了股骨对坐骨神经的遮挡，同时也减少进针路径上穿刺到股神经的几率。有文献将侧方入路坐骨神经阻滞和前路坐骨神经阻滞比较，认为侧方入路阻滞效果与前路坐骨神经阻滞效果相当，并且对大腿后侧皮肤比前路效果更好[12-14]。侧方入路对患者体位的要求也很低，不需要明显搬动患者。超声引导下后路坐骨神经阻滞成功率高，是临床广泛应用的技术，本研究将超声引导下侧方入路坐骨神经阻滞与其进行比较，表明两者效果相当，证明超声引导下侧方入路坐骨神经阻滞的有效性。

本研究中，超声引导下侧方入路行坐骨神经阻滞的方法是充分利用超声技术可以实时引导的特点。根据患者的特点，利用非手术外展大腿留出两大腿上端之间空间，方便放置超声探头，扫查到目标后上下追踪，选择最清晰的位置作为靶点，助手在大腿外侧适当向内侧推挤大腿后侧肌肉，可以使坐骨神经更表浅，更方便穿刺。超声引导下侧方入路坐骨神经阻滞路径位置较深，需要较长一些时间辨识神经，本研究表明进行超声引导下侧方入路神经阻滞花费时间比后路阻滞长，大约多半分钟，这和文献[10]报道一致，这也与操作者的熟练程度有关。

临床医师一直在探索最好最安全的坐骨神经穿刺路径[15-19]，本研究团队在创新性的利用了助手辅助下超声引导下进行侧方入路坐骨神经阻滞，利用了超声的实时引导技术，同时利用了肌肉的可移动性，助手的辅助让神经变得相对表浅，方便了穿刺，有较好的实用性。当然，本研究样本量较小，研究对象一般情况较好，没有严重肥胖患者，因此有一定局限性。

综上所述，超声引导下前路坐骨神经阻滞安全有效，能够明显减少体位搬动，增加下肢骨折手术患者麻醉手术过程中舒适度，操作难度不大，值得推广。