华洁，王丽娜，金晓红，赵向琴，张英，刘红，陆敏，魏祥，孟晓文

苏州大学附属第一医院麻醉疼痛科(江苏苏州 215000)

国际疼痛学会 (international association for the study of pain, IASP)将持续或复发时间超过3个月的疼痛定义为慢性疼痛[1]。慢性疼痛已被公认为一种疾病。流行病学调查显示，慢性疼痛在人群中的患病率为31.0%[2]，德国为24.9%[3]，美国为20.9%[4]，而在我国香港地区，慢性疼痛的患病率为34.19%[5]。慢性疼痛常伴有明显的情绪症状，如紧张、焦虑、抑郁、疲惫、病恹样、恐惧感等。这些情绪又会加重疼痛，形成恶性循环，影响治疗效果。目前国内关于慢性疼痛患者治疗前后伴发抑郁焦虑情绪的报道不多。本研究通过调查了解慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪的发生率及治疗后的缓解情况，探讨其与疼痛的相关性，为临床实施针对性心理干预，有效管理疼痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。共纳入2018年6月至2019年1月于我院疼痛科住院的所有符合条件的慢性疼痛患者200例。纳入标准：(1)数字评分法(numerical rating scale，NRS)≥3分；(2)年龄≥16岁。排除标准：(1)既往有抗抑郁抗焦虑药物用药史；(2)既往有脑梗死等脑器质性疾病或精神分裂症等重型精神病；(3)癌痛患者；(4)智力低下等。

1.2 研究方法 包括患者一般资料调查表、简化版McGill疼痛问卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)、患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)。

1.2.1 一般资料调查表 内容包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、诊断等。

1.2.2 SF-MPQ[6]包括感觉疼痛评级指数(sensory pain rating index，S-PRI)、情感疼痛评级指数(affective pain rating index，A-PRI)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、现有疼痛强度(present pain intensity，PPI)。S-PRI和A-PRI分别由11个感觉项和4个情感项的描述词组成，每个项目采用4级评分(0～3)，两项相加即为总评级指数(total pain rating index，T-PRI)。VAS：患者在1条10 cm长的直线上划线以表示疼痛程度，0分为无痛，≤3分为轻度，4～6分为中度，≥7分为重度。PPI：以0～5分6级来描述疼痛程度，分别为无痛、微痛、不适、难受、严重的疼痛、不可忍受的疼痛[7]。

1.2.3 PHQ-9[8]由9个和抑郁症状相关的条目组成，记录被测试者过去两周症状出现的频率，相应数字相加即为总分。采用0～3分4级评分，分别表示完全没有、好几天、超过1周、几乎每天，总分越高表示症状越严重，≥5分为抑郁阳性[9]。

1.2.4 GAD-7[10]由7个和焦虑症状相关的条目组成，记录被测试者过去两周症状出现的频率，相应数字相加即为总分。亦采用4级评分(0～3)，分别表示完全没有、好几天、超过1周、几乎每天，分数越高表示症状越严重，≥5分为焦虑阳性[11]。

1.3 治疗方案 疼痛科常规药物或联合微创介入方法，根据疼痛严重程度选择。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件，正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，非正态分布计量资料治疗前后比较采用Wilcoxon检验，疼痛和抑郁焦虑调查表的计数资料比较采用2检验，疼痛与抑郁焦虑评分采用Spearman秩相关分析，抑郁焦虑情绪的影响因素采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料特征 本次研究慢性疼痛患者共200例，包括颈腰椎间盘突出、骨质疏松、带状疱疹后神经痛、肩袖损伤、粘连性肩关节囊炎等十余种疾病。年龄16～98岁，平均(59.02±15.18)岁。其中男75例，女125例。文化程度小学及以下56例，初中62例，高中40例，大专15例，本科及以上27例。婚姻状况未婚4例，已婚195例，离异1例。经济收入<3 000元81例，3 000～6 000元84例，>6 000元35例。付费方式医保179例，农保13例，自费8例。

2.2 疼痛程度与抑郁焦虑情绪比较 经常规药物或联合微创介入方法治疗后，患者疼痛程度明显减轻(P<0.01),抑郁焦虑情绪的发生率明显下降(P<0.01)，见表1。患者抑郁焦虑情绪与疼痛呈正相关(P<0.01)，见表2。

项目治疗前治疗后P值抑郁[例(%)]72(36.0)15(7.5)0.000焦虑[例(%)]63(31.5)13(6.5)0.000T-PRI4.71±2.881.29±0.900.000S-PRI3.49±1.851.18±0.740.000A-PRI1.22±1.580.09±0.360.000VAS4.83±1.541.36±0.910.000PPI2.17±0.940.87±0.390.000PHQ-94.08±4.020.89±2.190.000GAD-73.35±2.941.10±2.170.000

表2 疼痛与抑郁焦虑的相关性分析 rs值

*P<0.01

2.3 影响慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪发生率的单因素分析 患者抑郁焦虑情绪的发生率在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济收入、付费方式等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。患者抑郁、焦虑情绪的发生率与感觉项计数(P<0.01)、情感项计数(P<0.01)、VAS评分(P<0.01)、PPI评分(P<0.01)有关。见表4。

2.4 影响慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪发生率的多因素分析 患者抑郁情绪与感觉项计数和现有疼痛强度有关(P<0.05)；患者焦虑情绪与情感项计数有关(P<0.05)。见表5、6。

3 讨论

慢性疼痛作为一种慢性应激，可导致中枢神经递质紊乱，可能促进抑郁和焦虑样行为[12]。有文献报道慢性疼痛患者中发生焦虑者在10.6～57.4%，发生抑郁者多在17.9～92.4%[13-14]。在本次研究中，慢性疼痛患者抑郁、焦虑情绪的发生率分别为36.0%、31.5%，也在以上范围内。这提示慢性疼痛患者常伴发抑郁焦虑情绪。

表3 慢性疼痛患者抑郁焦虑不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济收入、付费方式阳性率比较 例(%)

表4 不同SF-MPQ的慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪阳性率比较 例(%)

表5 慢性疼痛患者伴发抑郁情绪的多因素logistic回归分析

本研究结果显示，经过常规药物或联合微创介入治疗后，随着慢性疼痛患者疼痛程度明显减轻，伴发的抑郁焦虑情绪也明显改善。关于慢性疼痛与抑郁焦虑的关系有以下几个病因学假说[15]：(1)疼痛-抑郁、焦虑，抑郁或焦虑是慢性疼痛体验的直接后果或固有部分；(2)抑郁、焦虑-疼痛，慢性疼痛是抑郁或焦虑的躯体症状；(3)疼痛-共有致病因素-抑郁、焦虑，认为慢性疼痛和抑郁或焦虑可能有共同的致病因素或病理基础；(4)疼痛-中介因素-抑郁、焦虑，疼痛并不是引起抑郁或焦虑的直接因素，而是由与某相关的一些认知行为来介导；(5)疼痛-抑郁、焦虑-更多疼痛，疼痛与抑郁或焦虑相互促进，引起恶性循环。本研究通过治疗前后抑郁焦虑情绪发生率的比较，在未使用任何抗抑郁焦虑药物的情况下，患者的评分明显改善，说明疼痛是引发抑郁焦虑情绪的一个重要原因，在患者抑郁焦虑情绪由量变到质变的过程发生前，随着疼痛的及时治疗和控制，抑郁焦虑情绪也能相应减轻。

本研究显示，患者抑郁焦虑情绪的发生率在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济收入、付费方式等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，可以排除以上因素对患者情绪的影响。在单因素分析中，不同感觉项计数、情感项计数的慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪的发生率有显著性差异，说明疼痛种类越多、情绪反应越多，抑郁焦虑水平也越高；不同疼痛强度的慢性疼痛患者抑郁焦虑情绪的发生率也有显著性差异，说明随着疼痛强度增加，抑郁焦虑水平也越高。但考虑到这些因素间可能存在相互作用，应进行多因素分析。在多因素分析中，影响慢性疼痛患者抑郁情绪的因素依次为现有疼痛强度、感觉项计数，说明疼痛强度越强，越容易伴发抑郁情绪；影响焦虑情绪的因素为情感项计数，说明情绪反应越多，越容易引发焦虑情绪。

综上所述，慢性疼痛患者常伴发抑郁焦虑情绪，随着疼痛程度降低，抑郁焦虑情绪发生率与治疗前比较也明显下降,抑郁焦虑情绪与疼痛有关。此外，在慢性疼痛治疗过程中，控制疼痛的同时，应积极观察和管理患者心理情绪，及时进行干预，如患者抑郁焦虑评分为轻度，可以针对性地给予护理安慰教育、家庭情感支持、积极治疗疼痛，待疼痛好转后大部分可自行恢复；如评分为中重度，需要请精神科医师会诊及时排查抑郁焦虑症的发生及干预，若确诊为抑郁焦虑症则转诊精神科结合疼痛治疗，若仅为中度抑郁焦虑情绪可根据会诊使用5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)类的药物(如度洛西汀60 mg/次，1次/d，定期随访调整药物)进行治疗(本次研究中尚未出现确诊抑郁焦虑症的患者)，促进患者早日康复。

不足及展望：本研究仅限于某三甲医院，样本含量仅200例，结果可能不能全面、准确地反映慢性疼痛患者伴发抑郁焦虑情绪及相关影响因素的真实情况，且考虑癌痛患者精神状况较差，暂不纳入本研究，有待于今后进一步的研究。