王院霞，刘峰，郑巧平，朱丽萍，张晗，姚玉婷

上海交通大学医学院附属第九人民医院1检验科，2肿瘤科，上海 200001

非小细胞肺癌是肺癌常见的类型，包括腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌等。非小细胞肺癌与小细胞肺癌具有不同的生物学特征，临床治疗方法也存在明显的差异[1-2]。对于Ⅲ期非小细胞肺癌，在化疗的基础上联合放疗方法能够显著提高临床疗效，并在一定程度上提高患者生活质量。调强放疗与立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是临床常用的放疗方法，两种放疗方式均具有定位精确、精准计划和照射的优点[3-4]。以往研究中关于调强放疗与SBRT对肺癌患者疗效及不良反应的研究较多，但对于患者免疫功能的影响报道较少。因此，本研究探讨调强放疗与SBRT同步化疗对Ⅲ期非小细胞肺癌患者免疫功能及血清细胞因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月至2018年4月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的非小细胞肺癌患者的病历资料。纳入标准：①经细胞学检查明确非小细胞肺癌的诊断及组织学类型；②初次采用放疗；③无恶病质，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥60分，生存期≥4个月；④临床及辅助检查资料完整；⑤无放化疗禁忌证。排除标准：①多发肿瘤病灶及广泛浸润者；②严重脏器功能衰竭者；③有过敏史者；④治疗期间死亡患者；⑤凝血指标显著异常者及放、化疗不耐受者。根据纳入、排除标准，共纳入130例非小细胞肺癌患者，根据不同放疗方法分为观察组和对照组，各65例。观察组中男37例，女28例；平均年龄为（65.8±10.2）岁；平均体重指数为（22.3±2.3）kg/m2；病理类型：鳞状细胞癌26例，腺癌34例，其他5例；TNM分期：Ⅲa期37例，Ⅲb期28例。对照组中男40例，女25例；平均年龄为（67.7±12.9）岁；平均体重指数为（22.8±2.1）kg/m2；病理类型：鳞状细胞癌20例，腺癌38例，其他7例；TNM分期：Ⅲa期35例，Ⅲb期30例。两组患者的性别、年龄和体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者化疗均采用吉西他滨联合顺铂方案化疗，具体方法：第1天，1250 mg/m2吉西他滨联合75 mg/m2顺铂，静脉滴注；第8天，1250 mg/m2吉西他滨，静脉滴注。21天为1个治疗周期，共进行4个周期化疗。化疗期间依据实际情况给予盐酸昂丹司琼静脉滴注、维生素B6联合地塞米松静脉滴注、林格氏液水化或皮下注射粒细胞集落刺激因子等药物支持治疗。

化疗4个周期结束后1个月，两组进行放疗治疗。对照组采用SBRT方案放疗，固定患者体位，以计算机断层扫描（CT）定位勾画大体肿瘤靶区，外扩0.6～0.8 cm为临床靶区并包括一部分高危淋巴结引流区，然后再外扩1.0～1.5 cm为计划靶区（planning target volume，PTV）。CT定位肺窗勾画肺内肿瘤、纵隔窗勾画纵隔边缘肿瘤、阳性淋巴结及相关正常组织器官。放疗选择6 MV-X线直线加速器，50%等剂量曲线覆盖100%PTV，70%～75%等剂量线覆盖＞95%肿瘤靶区体积。处方总剂量为60 Gy，共30次，每天1次，每次2 Gy，每周5次。

观察组放疗方案采用调强放疗，勾画靶区同对照组，95%等剂量线覆盖PTV，处方总剂量为60 Gy，共30次，每天1次，每次2 Gy，每周5次。

1.3 检测及评价方法

分别于治疗前及治疗后4个月，采集2 ml乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝静脉血，利用美国BD公司的流式细胞仪FACSCantoⅡ对CD3＋、CD4＋和CD8＋T淋巴细胞进行检测，并计算CD4＋/CD8＋比值；采集5 ml非抗凝静脉血，3000 r/min，离心15 min后取血清，采用英国西门子医学诊断产品有限公司的检测试剂盒和IMMULITE1000设备测定血清白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[5]进行疗效评价：完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶完全消失，持续4周及以上；部分缓解（partial response，PR），肿瘤病灶最大径之和减少≥30%，持续4周及以上；疾病稳定（stable disease，SD），肿瘤病灶最大径之和减少＜30%或增加＜20%，持续4周及以上；疾病进展（progressive disease，PD），肿瘤病灶最大径之和增加≥20%或出现新病灶。疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗前后免疫功能指标（CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴细胞及CD4＋/CD8＋）及血清细胞因子（IL-2、IL-6及TNF-α）水平的变化。比较治疗后4个月两组DCR。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

治疗后，观察组患者的DCR为73.8%（48/65）高于对照组患者的67.7%（44/65），但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 免疫指标的比较

治疗前，两组患者的免疫指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋均较治疗前下降，CD8＋水平较治疗前上升；观察组患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋均高于对照组患者，CD8＋水平低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 2）

表2 两组患者治疗前后免疫指标的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后免疫指标的比较（±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.05

指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+时间治疗前治疗后4个月治疗前治疗后4个月治疗前治疗后4个月治疗前治疗后4个月观察组（n=65）63.4±15.5 53.9±13.7a b 35.1±8.9 29.2±7.3a b 22.7±7.5 26.4±8.1a b 1.5±0.5 1.1±0.4a b对照组（n=65）65.2±16.1 49.1±11.3a 34.4±9.5 26.2±6.9a 21.4±9.1 28.9±5.7a 1.6±0.4 0.9±0.3a

2.3 血清细胞因子的比较

治疗前，两组患者的IL-2、IL-6及TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的IL-2、IL-6及TNF-α水平均较治疗前下降，且观察组患者的血清IL-2、IL-6及TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 3）

表3 两组患者治疗前后血清细胞因子的比较（μg/L，±s）

表3 两组患者治疗前后血清细胞因子的比较（μg/L，±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.05

IL-6 IL-2 TNF-α治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后198.5±72.1 153.9±65.6a b 345.1±168.2 229.2±87.5a b 7.6±2.3 4.5±1.3a b 208.2±86.1 177.6±60.9a 361.4±139.8 275.9±96.5a 7.9±2.7 5.2±1.5a时间观察组（n=65）对照组（n=65）

3 讨论

放疗及化疗是中晚期非小细胞肺癌主要的治疗方法，在化疗基础上的放疗能够明显提高患者DCR及有效率[6]。但放疗在抑制和杀灭肿瘤细胞的同时也损伤了正常的机体细胞，SBRT是目前常用的放疗方法，较普通放疗具有疗效显著、总辐射剂量低、不良反应少的优点[7]。以往研究对集中在疗效、不良反应方面，而对免疫系统等机体功能的观察较少。

本研究探讨调强放疗与SBRT对Ⅲ期非小细胞肺癌患者的机体免疫功能及血清细胞因子水平的影响，结果显示，观察组患者的DCR为73.8%，高于对照组患者的67.7%，但差异无统计学意义（P＞0.05），这与沈纲等[8]研究结果相似。在免疫功能方面，治疗后，两组患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋比值较治疗前下降，CD8＋水平较治疗前上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明放化疗对患者机体免疫系统存在抑制作用，T淋巴细胞总数明显降低，且比例失衡，患者机体免疫功能存在一定程度紊乱。肿瘤患者免疫功能对患者预后及生活质量十分重要，T淋巴细胞是机体免疫系统重要的组成部分，通过增强T淋巴细胞防御能力，能够提高肿瘤患者的免疫功能，CD3+T细胞代表T淋巴细胞总量，其含量增高，代表T淋巴细胞比例或数量增加[9]。而CD4+T淋巴细胞亚群能够增强T细胞免疫功能，调节细胞毒性T细胞的杀伤作用，并促进B细胞介导的体液免疫，其水平增高代表细胞免疫功能加强；CD8+T淋巴细胞能够直接杀伤肿瘤细胞[10]。本研究中，观察组患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋比值高于对照组患者，CD8＋水平低于对照组患者，表明调强放疗对患者免疫功能影响程度低于SBRT。以往研究显示，调强放疗较SBRT，能够显著降低病变周围正常肺组织所接受的照射剂量，在脊髓照射剂量方面，调强放疗也较SBRT具有优势[11]。与SBRT相比，调强放疗的优势为能够获得更合适的放射剂量分布，它可以获得SBRT所不能获得的凹形等剂量分布，更接近照射靶区外形及界限[12-14]。这种等剂量分布可以在照射靶区及邻近脏器间形成一个明显的剂量区别区，使正常结构照射剂量显著降低[15-16]。调强放疗能够将多个靶区在一个计划中整合，优化整体照射剂量，调强放疗能够提高照射靶区16%的照射剂量，且在体积较大的肿瘤中更加显著[17]。这可能就是调强放疗对患者免疫系统功能影响小于SBRT的原因。

血清细胞因子方面，本研究结果显示，治疗前，两组患者的血清细胞因子比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的血清细胞因子较治疗前下降，且观察组患者的血清IL-2、IL-6及TNF-ɑ低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明虽然两种放疗方法对患者血清细胞因子水平均有良性的影响，但调强放疗对患者细胞因子水平改善更加显著。IL-6主要由单核巨噬细胞合成和分泌，具有多种生物学功能，它可以通过直接作用和免疫应答途径作用于肿瘤细胞，调控肿瘤的生长和增殖，高水平的IL-6能够促进肿瘤血管生成，促进肿瘤细胞生长。IL-2能够促进T淋巴细胞的增殖和活化，增强其作用[18-19]。TNF-α具有免疫调节作用，并能够促进肿瘤细胞的坏死，肿瘤增殖、转移及复发时，TNF-α水平多明显升高，而当肿瘤得到有效控制时，其水平明显降低。高水平的TNF-α会破坏各种细胞因子的正常协同作用，抑制免疫系统对肿瘤细胞的攻击，还可能导致各种内源性损伤[20]。本研究结果表明调强放疗更有利于中晚期非小细胞肺癌血清细胞因子水平的改善，这可能与其对肿瘤组织的直接杀灭有关，也与其对周围器官放射损伤较小有关。

综上所述，在对Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗中，调强放疗与SBRT疗效相当，但调强放疗对免疫系统影响小，有助于血清细胞因子水平的改善。但本研究缺点为随访时间短，观察时间节点较少，检测项目较少，有待日后系统性大样本研究。