朴丽 张赫 李婷婷 于秀丽 丛云凤

(1吉林大学第一医院 1妇科，吉林 长春 130021；2血管外科)

深静脉血栓(DVT)形成是指血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。全身均可发病，以左下肢多见〔1〕。妇科老年恶性肿瘤患者因恶性肿瘤本身及高龄均为DVT 的重要高危因素〔2〕，加上老年人自身血液的高凝状态、术式复杂、手术创伤较大及术后卧床时间较长等因素影响〔3〕，使患者术后早期离床活动依从性差，术后DVT的发生率一直处于较高水平，严重影响患者生活质量，威胁患者生命安全〔4〕。因此如何有效提高老年患者术后早期活动依从性，预防患者术后DVT的发生日益受到重视。我科自2018年开始探讨了床上Step-ball运动的方法预防老年患者术后下肢静脉血流的干预措施，并与血管外科联合采用多普勒超声观察静息状态下及踩球运动后患者下肢静脉血栓动力学变化，探讨其干预效果并分析干预机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年6月至2019年1月吉林大学第一医院肿瘤妇科收治的女性恶性肿瘤患者50例。纳入标准：①经活检、穿刺或组织病理学检查诊断为妇科恶性肿瘤的患者；②择期开腹或腹腔镜下全子宫切除患者；③术前经下肢静脉彩超明确未发生DVT者；④年龄≥65周岁。排除标准：①并发DVT者，或有并发DVT的临床表现，但未经相关影像学检查确诊者；②术前检查凝血功能严重障碍或既往患有血液相关性疾病者；③临床资料收集不全者；④具有认知功能障碍或不愿意参与本研究者。本研究经院内伦理委员会认证通过。所有患者对该方法表示同意并签署知情同意书。其中卵巢癌患者32例，宫颈癌患者12例，子宫内膜癌患者6例。年龄65～72〔平均(67.46±2.37)〕岁。随机分为对照组和实验组，实验组25例，年龄65～71〔平均(66.23±3.96)〕岁，体重指数(BMI)(22.08±2.11)kg/m2，卵巢癌17例，宫颈癌5例，子宫内膜癌3例，对照组25例，年龄65～72〔平均(67.93±2.15)〕岁，BMI(22.19±3.03)kg/m2，卵巢癌15例，宫颈癌7例，子宫内膜癌3例。两组年龄、BMI等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组给予常规预防措施，即术后给予自由体位；指导患者正确饮食，给予全流食，富含纤维素、蛋白质的流质饮食；指导患者术后早期床上翻身活动；适当给予低分子肝素钙等抗凝药物治疗。实验组在对照组预防基础上给予Step-ball运动干预，在患者麻醉清醒后，请患者开始做Step-ball运动8～10 min，每小时1次，患者进食、入睡时除外，每天6～8次。Step-ball运动操作方法如下：指导患者取平卧位，将球置于患者床尾，根据患者身高选择不同大小的瑜伽球(通常身高<155 cm，选择直径为65 cm的球，身高155～165 cm，选择55 cm的球，身高>165 cm选择45 cm的球)，双腿稍抬起，双腿下垫高软枕，双足踩球，做双腿交替踏球运动，频率为20～24次/min，运动8～10 min。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学指标 在患者麻醉清醒后第1次做Step-ball运动前超声医师为患者测量第一次血流动力学指标，在运动结束后立即、结束后30 min及60 min，再由同一位超声医师监测患者活动后的血流动力学指标，包括血流峰速、血流平均速度。

1.3.2术后下肢肿胀、DVT发生情况 在患者出院前，由同一超声医师测量两组下肢肿胀、DVT发生情况。肿胀评价标准：测量患者下肢周径，指标：每日早晚两次使用卷尺测量患者髌骨上缘10 cm(大腿)及胫骨粗隆下10 cm(小腿)的腿围周径；周径发生越少可判定为无效〔5〕。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1实验组血流动力学变化 与静息状态比较，患者Step-ball运动后立即及Step-ball运动结束30 min，患者血流峰速及血流平均速度均显著增高(P<0.05)，在运动后60 min时血流峰速接近静息状态水平，但血流平均速度与静息状态下比较仍有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组术后发生下肢肿胀及DVT情况比较 实验组发生下肿胀者〔1例(4.00%)〕明显少于对照组〔13例(52.00%)〕；DVT形成〔6例(24.00%)〕与对照组〔0例(0.00%)〕差异无统计学意义(P<0.05)。

2.3两组股静脉血流峰速及血流平均速度比较 实验组运动后30 min血流峰速〔(38.54±11.83)cm/s〕、血流平均速度〔(20.43±4.52)cm/s〕均较对照组明显升高〔(30.56±8.87)cm/s、(15.43±3.77)cm/s,t=2.655,P=0.011;t=4.267,P=0.000〕。

表1 实验组股静脉血流动力学指标变化

与静息状态比较：1)P<0.05

3 讨 论

妇科手术部位位于盆腔，在不同类型普通外科手术血栓栓塞症发生风险中，腹盆腔肿瘤手术风险最高〔6〕。妇科老年恶性肿瘤患者因年龄大、恶性肿瘤、手术创伤等多种因素导致术后DVT发生率高达11.4%～30.8%〔7，8〕。患者发生DVT后，血栓栓子容易脱落，并随着血液到达肺部，易引起致命性肺栓塞〔9〕。除了急性期的高致死风险，DVT患者即使经过正规的治疗，也将有20%～50%的患者发生血栓形成后综合征(PTS)〔10，11〕，为老年患者的术后生活质量带来严重影响。

本研究患者在Step-ball运动结束后下肢血流峰速、血流平均速度均显著高于患者在静息状态下的血流动力学值，这是因为在Step-ball运动的过程中可以通过下肢的运动使比目鱼肌和腓肠肌的伸缩和舒张，将瘀滞在静脉或静脉窦的血液泵出，使下肢血液量增加，并加速下肢静脉血液流速。关崇丽等〔12〕对比患者平静呼吸时股静脉血流峰速<12 cm/s的患者与>12 cm/s的患者相比，其血栓发生率明显增高。而增加患者术后下肢静脉血流峰速及平均速度可以降低患者术后下肢静脉血栓的发生率〔13〕。本研究显示随着Step-ball运动结束后时间的延长，Step-ball运动后30 min患者下肢的血流峰速及血流平均速度与静息状态比，仍显著高于静息状态下的血流动力学指标。Step-ball运动后60 min患者下肢血流峰速与静息状态比无明显差异，而血流平均速度较静息状态仍稍有增加。

早在19世纪Virchow就提出了静脉血管壁损伤、血液流速缓慢、血液高凝状态是DVT形成的三大主要原因。后经过近百年的医学验证，上述三大因素得到普遍公认，并有研究指出各种缓解其三大因素的方法均可预防血栓的形成〔14〕。

文献显示除手术创伤使血液处于高凝状态、术中麻醉及术中体位的影响使血流缓慢、血液瘀滞外，年龄大、肥胖、合并高血压、糖尿病及术后早期离床活动少均为发病的高危因素〔15，16〕。妇科老年恶性肿瘤手术患者为老年人，体型偏肥胖，手术麻醉后周围血管扩张，加上手术后卧床时间较长，下肢肌肉处于松弛状态，使血液瘀滞；另外，妇科恶性肿瘤患者盆腔血管增生、迂曲明显，手术范围大，血管壁及其周围支持性组织易受损，血液中凝血因子增加，局部血小板黏附、聚集，纤维蛋白及红细胞沉积，导致血液处于高凝状态〔13〕，因此妇科老年患者术后极易发生DVT。而通过Step-ball运动可以带动下肢肌肉的收缩和舒张，尤其是比目鱼肌和腓肠肌的收缩和舒张，可以加速血液的充盈和释放，加速下肢静脉血液和淋巴液的回流，减少血液瘀滞。此外，Step-ball运动在通过带动下肢肌肉的收缩和舒张而加速血液流速的同时，可有效防治凝血因子及血小板的聚集及对血管内膜的黏附，从而起到有效预防下肢静脉血栓形成的作用。

妇科患者术后DVT发生率高，危害重，实施科学、有效的护理预防措施对于降低妇科恶性肿瘤患者DVT的发生、减轻患者的痛苦和促进患者康复尤为重要。Step-ball运动一种简单物理性治疗方法，操作简单，经济实用，且不会增加患者经济负担。在作用效果上，可有效提高下肢静脉血流锋速及平均速度，促进下肢血液回流，减少血液瘀滞，进而有效预防DVT的发生。本研究因彩超仪器的影响，未能监测血流量的变化情况，这是本研究存在的不足，在后续相关研究中，将通过更改彩超仪器，监测更多血流动力学指标。