陈琦 尹虹祥

(湖北省中西医结合医院重症医学科，湖北 武汉 430015)

重症肺炎是肺实质发生的严重炎症，通常存在组织器官有效血容量减低，若治疗不及时可导致多器官功能衰竭等严重并发症，危及患者生命〔1〕。临床上通常把中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>70%作为容量复苏的目标之一，然而在很多情况下ScvO2达正常范围，组织仍存在低灌注。因此本研究探讨对于重症肺炎患者，在ScvO2已经达标后，静动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)是否能够作为早期液体复苏的指标指导下一步液体治疗、评估预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取湖北省中西医结合医院重症监护(ICU)病房2013年6月至2014年6月重症肺炎患者为研究对象。重症肺炎诊断标准：根据美国胸科协会(ATS)2007年提出的重症社区获得性肺炎(SCAP)诊断标准〔2〕。排除入选时合并有严重脓毒症、多器官功能障碍综合征、急性心力衰竭、急性肾衰竭、错过早期液体复苏时机及住院时间<48 h的患者。经过早期目标导向液体复苏治疗后ScvO2>70%的重症肺炎28例被选入组。高Pcv-aCO2组12例(42.9%)，低Pcv-aCO2组16例(57.1%)。两组患者入组前的性别、年龄、ScvO2及急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组入组前的一般情况比较

1.2方法 入选患者在入组前及入组后24 h均行动脉、右锁骨下静脉血气检查，监测ScvO2并计算Pcv-aCO2。同时，记录所有患者一般资料，计算APACHEⅡ评分。根据Pcv-aCO2是否≥6 mmHg，分为高Pcv-aCO2组12例和低Pcv-aCO2组16例；根据患者出院时的预后情况，分为存活组19例和死亡组9例。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t检验，χ2检验。

2 结 果

2.1高、低Pcv-aCO2组各指标比较 高Pcv-aCO2组治疗前、后ScvO2、Pcv-aCO2、APACHEⅡ评分均无明显变化(P>0.05)；低Pcv-aCO2组治疗后Pcv-aCO2、APACHEⅡ评分较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗后低Pcv-aCO2组Pcv-aCO2值、APACHEⅡ评分均明显低于高Pcv-aCO2组(P<0.05)。低Pcv-aCO2组死亡率〔3例(18.75%)〕低于高Pcv-aCO2组〔6例(50.00%)〕，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 高、低Pcv-aCO2组治疗前后各指标比较

与同组治疗前比较:1)P<0.05；与高Pcv-aCO2组治疗后比较:2)P<0.05

2.2存活组与死亡组各指标比较 存活组治疗后Pcv-aCO2、APACHEⅡ评分较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗后死亡组Pcv-aCO2值、APACHEⅡ评分明显高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 存活组与死亡组治疗前后各指标比较

与同组治疗前比较:1)P<0.05；与存活组治疗后比较:2)P<0.05

3 讨 论

重症肺炎患者由于病原体作用，常伴有脓毒血症，继而存在绝对或相对容量不足导致血流动力学不稳定，组织灌注不足造成组织缺血缺氧，进一步发展为多器官功能障碍〔3〕，因此如何充分液体复苏成为治疗的关键。ScvO2>70%作为复苏目标已写入脓毒症指南中，在临床上作为重症肺炎等疾病复苏监测的重要指标之一，在评估病情及预后中具有重要价值〔4,5〕。然而在随后的许多研究中发现有些患者的ScvO2并不低，或者经过充分液体复苏后ScvO2已纠正至正常范围，但组织仍存在缺氧及低灌注状态〔6,7〕。因此，把ScvO2达标作为组织灌注评估的指标可能并不一定适用于所有的患者，有一定的局限性。

当患者循环血流量不足，组织低灌注情况下，外周组织产生CO2增多且清除CO2能力下降，进一步导致Pcv-aCO2升高。同时在休克过程中,由于中心静脉血气中血二氧化碳分压(PCO2)的变化比动脉血气早，因此，从某种意义上讲，Pcv-aCO2作为衡量组织血流与氧需之间关系的重要流量监测指标，能更加及时、准确反映循环血流量及组织灌注情况〔8,9〕。而目前早期降低Pcv-aCO2的主要措施是容量治疗，通过对容量治疗后Pcv-aCO2水平的监测有助于判断复苏是否充分。国外已有研究发现可将Pcv-aCO2作为早期容量复苏是否成功的补充指标之一，从而避免出现当ScvO2已达标，但患者仍存在组织灌注不足的假象〔10～12〕。

本研究结果显示，重者肺炎患者ScvO2达标后仍可能存在组织灌注不足情况，尤其当Pcv-aCO2≥6 mmHg时，提示复苏不充分的可能性较大；而Pcv-aCO2<6 mmHg时，提示早期容量复苏可能更加有效；同时，Pcv-aCO2与APACHEⅡ评分呈现良好的相关性，Pcv-aCO2越低，提示早期治疗越有效，后期病情改善越好，预后越佳，死亡率越低。但是在很多情况下，由于APACHEⅡ评分在24 h内无法迅速出现分值改变，有其一定局限性。故当ScvO2达标后，将Pcv-aCO2<6 mmHg作为下一步复苏目标可能更有效地判断病情及评估预后，动态联合监测ScvO2>70% 和Pcv-aCO2<6 mmHg作为重症肺炎患者病情及预后的一个有效评估体系。

综上所述，Pcv-aCO2可以作为重症肺炎患者早期液体复苏的指标指导下一步液体治疗，能避免因ScvO2假性正常所掩盖的组织灌注不良，弥补其不足从而有效改善组织灌注和器官功能，缓解病情，改善预后。重症肺炎的病理基础是感染本身引发的一系列复杂全身反应，单从某一个方面无法准确反映疾病的发展和转归，仍需要进一步的大样本多中心的临床对照研究加以探讨和明确。