邱 军，王雪清，张 波，吕 波

肝内胆管结石是指在左右肝管汇合处及其以上胆管发生的结石，为临床常见疾病[1]，其病因复杂，手术难度较大，手术后残石率和复发率达30%～90%。研究指出，结石残留易引起黄疸和脓毒血症等严重并发症[2]。传统手术以清除病灶、解除梗阻为治疗目的，主要的手术方法为切除结石肝组织。近年来，大量临床研究发现手术切除治疗对于已行肝部分切除术后结石复发或广泛的肝内胆管结石患者并不适用[3，4]。随着纤维胆道镜技术的发展，新的手术方法为肝胆疾病的治疗提供了重要的补充。近年来，在经皮经肝导管引流术（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基础上，经术后留置T管或人为形成瘘道，再碎石取石技术被广泛应用[5，6]。我们采用经皮肝穿刺胆道造瘘胆道镜取石法治疗肝内胆管结石患者，观察了其疗效情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用横断面研究方法，收集2013年1月～2017年1月我院收治的894例肝内胆管结石患者的临床资料，男性582例，女性312例；年龄22～78岁，平均年龄为（58.6±6.2）岁。经胆道镜检查发现左肝内胆管结石380例（65.3%），右肝内胆管结石202例（34.7%），左右肝内胆管同时存在结石312例（34.9%）。排除伴有急性胆道感染、胆道肿瘤、严重的胆源性胰腺炎患者。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法 采用局部麻醉，在B超引导下穿刺肝内胆管并留置T管（YLD-200通液诊疗仪，武汉天鹰医疗器械有限公司）。在入院1 w后，给予静脉全身麻醉，经PTCD引流管，置入超滑导丝，退出引流管，扩大外引流皮肤切口至6 mm，用8～16 F扩张器逐步扩张瘘道。将鞘管套于扩张器上，植入肝内胆管，退出扩张器，完成造瘘。应用电子胆道镜（EMV-3000型电子胆道镜，上海欧加华医疗仪器有限公司）经鞘管寻找结石，用网篮取出或用XK2000-B型液电碎石机（武汉兴康医疗器械有限责任公司）碎石、取出，最后，经B超（EPIQ7多普勒彩色超声诊断仪，瑞士飞利浦）或造影检查，判断结石是否取尽。对未取净者，再重复取石，直至取净为止。术后随访患者，每3～6个月行B超检查有无结石复发，随访截止时间为2018年1月。

1.3 并发症分级 采用Clavien-Dindo分级法[7]，按照并发症的严重程度分为5级：I级为任何不同于术后正常过程的事件；II级为需要不同于I级的特殊药物治疗或需要全胃肠外营养等；III级为需要外科手术、内镜或放射学干预；IV级为需要ICU治疗的威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症；V级为死亡。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，对服从正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。以患者是否复发为因变量，以年龄、胆结石直径、结石数目、胆管扩张、黄疸、胆汁细菌培养阳性和结石类型为自变量，建立Logistic回归模型，分析影响结石复发的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 取石情况 在894例肝内胆管结石患者中，完全取尽结石者844例（94.4%）。18例（36.0%）因结石所在的肝内胆管狭窄或闭塞，无法应用超细胆道镜进入取石，12例（24.0%）因T管放置不当，3例（6.0%）因 T管脱出，8例因形成十二指肠瘘（16.0%），5例（10.0%）放弃继续取石，4例（8.0%）因窦道过长且弯曲导致胆道镜无法进入（图1）。

图1 42例男性肝内胆管结石患者，T管造影表现

2.2 肝内胆管结石患者术后并发症发生情况 在894例肝内胆管结石患者中，273例（30.5%）患者出现并发症，其中发生T管窦道十二指肠瘘61例（22.3%），48例（17.6%）为再次置入T管时直接进入十二指肠而未能进入胆管，导致窦道闭合，再行胆道镜检查时，无法进入胆总管而致结石残留，62例（22.7%）患者在拔出导管时，造成窦道损伤，11例（4.0%）因窦道断裂，造成急性腹膜炎而行急诊手术治疗，发生碎石杆断裂50例（18.3%），经活检钳取出，未造成胆管残留异物，出现胆道大出血33例（12.1%），停止手术，给予止血处理，6例（2.2%）因碎石杆损伤胆管黏膜，导致出血，立即停止手术，给予止血治疗后出血停止；2例（0.7%）无心脏病史患者，在冲洗管道时，发生心脏骤停，行心肺复苏后，患者心跳恢复。

2.3 随访 随访894例患者12个月，其中87例（9.7%）结石复发，25例（28.7%）行再次手术，62例（71.3%）行ERCP治疗。

2.4 影响结石复发的单因素分析 单因素分析显示，复发患者与未复发患者在性别和BMI分布上比较差异无统计学意义（P＞0.05）；复发患者年龄≥60岁、胆结石最大直径≥1 cm、胆结石数目≥10个、存在胆管扩张、黄疸、胆汁细菌培养阳性，结石类型为胆色素结石、混合型结石的分布比例明显高于未复发患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 复发与未复发患者有关指标（%）比较

2.5 肝内胆管结石患者术后结石复发的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素分析，以是否复发作为因变量（是为1，否为0），以年龄（≥60岁为 1，＜60岁为0）、胆结石最大直径（≥1 cm为 1，＜1 cm为 0）、胆结石数目（≥10为 1，＜10 个为 0）、胆管扩张（是为 1，否为 0）、黄疸（是为1，否为0）、胆汁细菌（阳性为1，阴性为0）和结石类型（胆色素或混合型结石为1，胆固醇结石为0）作为自变量纳入Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、胆结石最大直径≥1 cm和胆结石数目≥10个为影响患者术后结石复发的独立危险因素（表2）。

表2 影响结石复发的多因素分析

3 讨论

自胆道镜应用于临床以来，对肝内外胆管结石的治愈率明显提高，术中胆道镜与肝脏手术切除联合应用治疗胆管结石，使残石率和术后结石复发率大幅下降。但临床上仍有较多患者需进行术后胆道镜再取石。研究指出，术后经皮经肝造瘘碎石取石在肝内胆管残留结石的治疗中具有良好的优势，但仍有一些病例可能治疗失败，且手术本身具有一些并发症[8，9]。本研究在结石残留患者，采用经皮经肝造瘘碎石取石术治疗肝内胆管结石患者，观察了疗效、并发症发生情况，并对术后结石再复发的危险因素进行了分析，为临床防治肝内胆管结石复发提供了参考依据。

本研究结果显示，胆道镜取石仍存在一定的失败率，其原因主要与胆管狭窄、T管窦道狭窄等因素有关[10，11]。在取石术后，需重新放置T管，但当窦道迂曲、过长时，放置T管较难，或有部分患者出院后T管滑脱，未能及时就医，造成窦道闭合，为进一步完全取石造成困难[12]。本组有12例患者因T管放置不当，3例因T管滑脱而导致结石残留。取石失败的另一个原因是胆管狭窄，在肝内胆管结石中较常见，胆管狭窄严重，无法通过超细导丝，因此在此类患者残石率极高[13，14]。本组18例患者因胆道狭窄未能取尽结石。大量文献报道指出，多数患者需多次取石才能将结石取尽[15]，而在本研究，取石次数最多达14次，时间跨度较大。有研究指出，经常有患者因取石次数多或其他原因而放弃取石[16]。胆道镜治疗常见的并发症为发热和呕吐等，多为术中灌注生理盐水过快引起，且一般为一过性，无需特殊处理，减慢滴注速度，或暂停盐水灌注即可缓解[17]。另一些常见的并发症为胆道出血，多为操作碎石时，损伤胆囊壁及其伴行血管，造成持续性出血。本组有5例胆道出血患者，3例因损伤血管，2例因碎石杆刺伤胆道黏膜所致，经过输液及止血等内科治疗后出血停止。我们分析结石复发的原因时，经单因素分析发现结石复发患者年龄大于60岁者分布比例显著高于未复发患者，表明高龄为影响患者结石复发的危险因素，其原因可能为高龄患者病程较长，长期的炎症反应造成胆管乳头炎性狭窄，胆汁引流不畅[18]。国外研究发现，结石复发与结石大小和数量等相关[19，20]。本研究结果与上述报道一致，分析原因为结石较大时需经碎石术方能取出，而碎石术的应用增加了胆道损伤的机会，造成结石的复发。碎石术的机械操作会对胆管上皮造成损伤，而碎石术后较小的结石可能会附着于胆管壁上，引起结石复发，而结石数量多者，通过胆道镜或造影等技术检查时，由于结石分布部位广泛且受造影剂及液体残留等因素的影响，容易造成漏诊，导致结石残留，引起结石再次复发。

综上所述，经皮经肝胆道造瘘碎石取石术治疗肝内胆管残留结石患者具有良好的效果，其治疗结石具有创伤小操作方便等优点，但仍存一定的结石复发率。对于高龄和结石直径较大且数量多者应警惕术后结石再次复发而给予相应的处理。