徐凯

作者单位：福建省立医院办公室，福建 福州 350001

近年来，党中央、国务院积极推动公立医院改革，并印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，以强化公立医院内部管理，进一步调动医务人员积极性，为老百姓提供优质的医疗服务[1]。临床医师绩效评价是医院绩效管理的重要组成部分，但目前不少公立医院的绩效管理并不完善，使得合理的薪酬体系难以建立[2-3]。本研究于2017年底起，根据健康中国战略的导向，以及绩效和绩效管理的核心内容，基于医院实际构建了临床医师绩效评价的指标体系，其中内科指标18个，外科指标20个，并确定权重系数。2018年12月以来，课题组在前期研究基础上，为了评估临床医师绩效状况，验证指标体系的适用性和合理性，选取福建省某三甲医院内科、外科各两个科室60名临床医师，利用加权秩和比法开展实证研究，并根据评价结果提出绩效管理建议[4-6]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据与该院主管部门访谈结果以及学科现状，选择呼吸内科医师15名、消化内科医师11名，妇科医师18名、肝胆外科医师16名，采集2018年1—12月数据，数据来源于该院病案首页系统和信息管理中心相关数据。按照指标和权重体系，内、外科分开研究。

1.2 指标及权重体系

本研究选用门急诊人次（X 1）、出院人次（X 2）、DRGS组数（X3）、病例组合指数（Case Mix Index，CMI，X4）、平均住院日（X5）、院感发生率（X6）、低风险组死亡率（X7）、医疗差错纠纷发生数（X8）、患者满意度（X9）、论文专著（X10）、科研课题（X11）、新技术新项目开展（X12）、课时数（X13）、公益活动（X14）、医学科普（X15）、门诊人均费用（元，X16）、住院人均费用（元，X17）、住院药品耗材占比（X18）共18个指标来评价内科医生绩效水平。外科增加手术患者比例、非计划重返手术率两个指标。其中平均住院日、院感发生率、低风险组死亡率、医疗差错纠纷发生数、门诊人均费用、住院人均费用、住院药品耗材占比、非计划重返手术率8个指标为低优指标，其余指标均为高优指标。

1.3 观察指标

秩和比法作为直观、有效统计分析方法的一种，对样本没有特别要求，便于操作，非常适合统计资料的再分析。此方法结合了参数分析的方法，计算结果相对比单纯采用非参数法更为准确。该方法可按需求对结果进行分档排序，且融合各指标权重系数的加权秩和比能够排除主观偏移，使得结果更具价值[7-8]。

1.4 统计分析

本研究采用Excel 2007进行数据的录入和计算，SPSS 22.0进行相关性分析和线性回归分析。

2 结果

2.1 内科

2.1.1 编秩及WRSR值 根据各指标采集的数据值进行编秩，结合指标权重计算加权秩和比（WRSR）。26名内科医生的绩效评价指标情况见表1，各指标编秩结果见表2。

表1 内科统计指标及权重系数

表1 （续表）

表2 内科编秩及加权秩和比的计算结果

表2 （续表）

2.1.2 内科医师WRSR分布及Probit计算结果 将26名医师绩效考核情况的WRSR值按由小到大进行排序，并计算其WRSR值的累积频率（p），并计算其所对应的概率单位Probit的值，见表3。

2.1.3 计算回归方程经绘制散点图 26名医师绩效考核情况的WRSR值与Probit值存在线性趋势。相关性分析显示WRSR值与Probit值呈正相关（r=0.958，P＜0.001）。以WRSR为因变量，Probit为自变量，进行线性回归分析，得到方程：WRSR=0.189+0.065Probit （R2=0.958，F=270.339，P＜0.001）。回归曲线拟合情况见图1。

2.1.4 对内科医师进行分档 按照回归方程推算对应的WRSR估计值，参照最佳分档原则对评价对象进行分档排序[9]，可见编号为N1、N6的内科医师绩效最高，N21最差。具体结果见表4。

结果显示，编号N1和N6的评价对象综合绩效最好，编号为N21的评价对象综合绩效最差。

2.2 外科

根据上述统计方法，同理对妇科、肝胆外科34名医师指标数据进行编秩，计算WRSR、Probit值以及回归方程，并予以分档。各结果见表5、6，图2。

结果显示，编号W1和W15的评价对象综合绩效最好，编号为W34的评价对象综合绩效最差。

3 讨论

3.1 指标体系与评价对象有较好契合度

课题研究过程中发现，前期构建的临床医师绩效评价指标体系较好地适应了新形势，引入了疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs）、CMI，患者满意度、医学科普等，契合了当前推进健康中国战略、公立医院改革，以及支付方式改革等政策环境[10]。此外，大数据技术的发展也为实证研究提供了极大的便利条件，除药品耗材占比1个指标外，在该院信息系统和病案首页系统中较快得到了内科17个、外科19个指标所需的数值，为临床医师的绩效评价打下了坚实基础，同时也说明指标体系对该医院具有实用性和可操作性。

3.2 评价结果符合预期

根据实证研究结果，编号N1和N6的内科医师综合绩效最好，均来自呼吸内科；编号为N21的内科医师综合绩效最差，为消化内科医师。编号W1和W15的外科医师综合绩效最好，均来自妇科；编号为W34的外科医师综合绩效最差，来自肝胆外科。分档在B（绩效较高）以上的比例，呼吸内科为60.0%（9/15），高于消化内科45.5%（5/11）；妇科为44.4%（8/18），远高于肝胆外科的12.5%（2/16）。说明在内科系统呼吸内科医师的绩效高于消化内科，外科系统妇科优于肝胆外科，这与该院年终院科两级综合目标管理评价结果基本相符。且经分档后，每一个临床医师的绩效结果一目了然，可为绩效奖励、评选评优、职称聘任等提供参考。

表3 内科各组频数（f）、累计频数（cf）、累积频率（p）、概率单位（Probit）、加权值秩和比估计值（WRSRfit）

图1 内科WRSR 和Probit 拟合回归直线

图2 外科WRSR 和Probit 拟合回归直线

表4 内科医师分档情况

表5 外科编秩及加权秩和比的计算结果

表5 （续表）

表6 外科医师分档情况

3.3 对改进医院管理的实际意义

从采集的数据来看，该院临床科室CMI整体偏低，特别是外科系统更为明显，这与城市大医院聚焦于急危重症和疑难复杂疾病诊疗的功能定位有着一定差距[11]。从临床医师个人来看，科研课题、新技术开展、医学科普等几项指标值较低，甚至有不少人分值为零，而这几项指标都与目前国家提倡的建立创新型国家直接相关[12]，说明该院在医学创新方面还有着较大空间。

综上，本研究采用加权秩和比法对该医院4个临床科室医师开展绩效评价实证研究，评价结果与医院总体评价相一致，说明指标体系基本符合医院实际，加权秩和比法也能很好地实现实证研究的预期目标。此研究可为行政管理和医院管理部门提供参考。