刘海强 董建新 吴振丰 郑科武

营养风险动态筛查以及科学、合理的营养支持方案是有效治疗肿瘤的关键[1]。由欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）针对该类患者营养筛查工作提出营养风险筛查2002（Nutrition risk screening，NRS2002）方法效果显著，表明该方法在成年住院患者中适用率较高，是发现患者的营养不良风险以及及时预估临床情况为主要形式，除此之外，同时可对临床患者的营养支持应用情况进行严密监测[2]。该方法已被我国的肠外肠内营养分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）采纳，成为有效筛查肠外肠内营养支持情况的首选方式[3]。本项研究旨在通过NRS2002对肿瘤住院患者的营养风险情况、肠外和肠内营养应用情况进行调查，分析数据研究营养支持对肿瘤内科住院患者的应用价值，为制定科学、合理的营养支持指南奠定理论基础。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取600例2014年7月—2019年7月我院及中山大学附属第三医院粤东医院收治的肿瘤内科住院患者作为研究目标，选取患者中男、女例次分别为364例、236例，占比分别为60.7%、39.3%。年龄范围为25～83岁，平均年龄为（56.45±12.13）岁。其中年龄超过60岁的老年患者占比47.7%，共计286例，而处于25～59岁年龄范围的中青年患者占比52.3%，共计314例。该科室中具有多种疾病类型，其中占比较高的3类依序为肺癌、胃及食道癌、肝癌，占比分别为30.0%、21.0%、10.0%，患者例次分别为180例、126例、60例，余下类型分别为36例患有卵巢或宫颈癌，34例患有乳腺癌，32例患有结直肠癌，另外有21例淋巴瘤以及111例其他类型，比例分别为6.0%、5.7%、5.3%、3.5%、18.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 选取研究对象方法 根据选取标准纳入研究对象。（1）纳入标准：患者住院时间超过1天；无家族性精神病史，精神状态良好；未在次日8时前安排手术；对研究内容具有知情权并签署同意书；积极配合研究。（2）剔除标准：住院时间低于1天；患者需进行急诊手术；患有严重精神障碍无法独立完成调查；研究依从性差，抗拒调查。本项研究经医院伦理委员会审批准许。

1.2.2 营养风险筛查 根据连续定点抽样法，在住院第2天清晨采用NRS2002对肿瘤内科患者进行筛查，具体步骤参照参考文献[4]实施。当NRS2002结果超过3分时则判定患者具有营养风险，需进行营养支持。评估患者体质量指数（body mass index，BMI）时参考韩姗姗[3]学者选用的标准进行，具体内容为BMI值低于18.5 kg/m2时，综合临床情况，评为3分，存在营养风险。患者伴有站立困难、水肿、胸水、腹水等严重症状导致体重、身高数值存在偏差时，BMI值不准确，应替换为血清白蛋白（Alb），根据Alb进行分析。按照评估标准，该指标低于30 g/L时评为3分，对患者营养风险发生率进行计算。若患者通过多种方法仍未能获取准确BMI时表明对NRS方法适用性较低。实施NRS2002方法筛查营养风险时应进行质量控制，方法如下：在研究前期对筛查人员进行完整、专业的培训，统一采用合格调查表进行筛查。测定身高时选用校正过的标尺，校正标准为±0.5 cm。测定体重过程中同样采用校正过的磅秤，校正标准为±0.2 kg。

1.2.3 营养支持应用调查 肠外营养（parenteral nutrition，PN）、肠内营养（enteralnu-trition，EN）是实施营养支持的主要形式方式。氨基酸或脂肪乳进行单一输注的形式以及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等多种营养素混合后制成全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）进行输注的形式均属于PN的主要方式，而EN以管饲肠内营养及口服营养剂为主要方式。

1.3 观察指标

患者年龄、性别等一般临床资料；患者营养风险情况；NRS2002评分适用性；BMI指数；营养支持应用情况。

1.4 统计学方法

研究数据整合录入SPSS 10.0软件进行统计分析，采用χ2检验计数资料比较差异；利用方差分析、t 检验计量资料；当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS2002适用性

选取的患者共计600例，约81.5%的患者可完全适应NRS2002筛查方法，共计489例。共有111例调查患者无法完全适应该方法，占比为18.5%，该类患者中有41例患者出现严重胸、腹水情况，比值为36.9%，出现无法站立情况的患者有51例，比例为45.9%，而存在以上两种症状的患者占比为17.2%。

2.2 营养风险发生率

600例患者中共有213例具有营养风险，计算总营养风险发生率为35.5%，平均年龄为（56.92±13.15）岁，而共有387例患者筛查评分低于3分，不具有营养风险，占比为64.5%，平均年龄为（53.81±10.07）岁；营养风险患者疾病类型评分差异不具有统计学意义，附表1。患者计算60岁以上的老年患者的营养风险，共119例患者具有营养风险，其发生率为41.6%，经比较，老年患者营养风险发生率远高于中青年患者（29.9%）（χ2=8.90，P＜0.05）。附表2。

2.3 BMI

共准确获取489例患者身高、体重数据，计算BMI结果显示平均值为（21.24±4.28）kg/m2，计算NRS评分超过3分的患者BMI值，其平均值为（19.69±4.42）kg/m2，低于3分的患者其BMI平均值为（21.86±3.11）kg/m2，经比较组间具有显著差异，具有统计学意义（t=2.471 6，P＜0.05）。NRS评分超过3分的患者中BMI值大于24 kg/m2的共有23例，表明近4.7%的患者处于超重状态，应为其规划合理营养支持方案。附表3。

2.4 营养支持应用状况

所有调查患者中约有31.5%选择接受营养支持，共计189例，该类患者中共174例选用PN，占比为92.1%，选用EN的例次为15例，比例为7.9%，上述两种营养支持方式的比值为12.3：1。共有52例接受PN的患者进行混合输注，余下122例患者选用非混合输注形式进行营养支持，比例分别为29.9%、70.1%。NRS评分超过3分具有一定营养风险的213例患者中，选用营养支持的共计152例，比例为71.4%，而低于3分的387例无营养风险患者中，约有9.6%接受营养支持，共计37例。

3 讨论

肿瘤患者的营养情况应参考相关标准进行评估，具有营养风险的患者应及时给予营养支持，对进行放、化疗患者的生存时间发挥重要作用。对不存在营养风险的住院患者给予营养支持，不利于患者身体恢复，甚至存在提高术后感染率的不利影响[5-6]。由此，营养筛查方法的准确性是营养支持合理应用的关键之处。NRS2002筛查方法可预测住院患者的营养状态、营养不良风险，并且效果直观[7]。NRS 2002评分系统通过循证医学基础进行建立，优势在于无创、成本低、评价客观性强、操作简便等。BMI值、体重下降、饮食摄入量降低以及疾病严重程度是NRS2002的4项基本内容。年龄超过70岁的患者，营养风险评分时应多加1分，目的是根据年龄调整分值。当患者得分超过3分时证实具有营养风险。

表1 肿瘤内科住院患者的营养风险情况

表2 营养风险发生率

表3 不同体质量指数NRS 评分情况[n（%）]

曾有报道指出[8]，调查国内10家医院收治的5 000多例住院患者，结果显示对NRS2002方法进行营养筛查时具有完全适应能力的比例为95.7%。本项研究数据显示，完全适应该方法的患者占比81.5%，证实适用性较高。有学者[9]选取1 200例住院患者采用NRS法进行营养风险筛查，数据表明营养风险发生率为36%～72%。而本项研究中具有营养不良风险的患者比例为35.5%。

判断患者营养情况时常选用BMI进行，其结果具有直观性，同时数据偏差情况比较严重[10]。本项研究数据表明，BMI值超过24 kg/m2的超重患者中，NRS2002评分超过3分需给予营养支持的比例为4.7%。由此可知，应重视BMI值低的患者的营养状况。本项研究结果显示，共有18.2%的患者BMI值低于18.5 kg/m2，例次为89例，近35.5%的患者NRS评分超过3分，共计213例，该结果可能是计算BMI时忽略患者病情状况仅将体重、身高纳入考虑范围导致，因此，部分BMI值高于18.5 kg/m2的患者因其他身体异常出现NRS2002评分高于3分的情况。

本研究数据表明，近71.4%的具有营养风险的患者选择接受营养支持，证实肿瘤内科患者对营养支持的重视程度较高；部分不存在营养风险的患者接受营养支持，表明肿瘤内科应用营养支持过程中存在不合理，上述结果与相关研究结果一致[11]。证实临床肿瘤内科在掌握适应证等方面营养支持的应用仍具有不合理性。本项研究中采用PN、EN营养支持的住院患者比例为12.3：1，与全国对各大规模医院的平均值相比，数值较高，证实我国肿瘤内科对合理应用肠内营养的认知程度不高，需进一步提高[12]。目前全营养混合液输注是主要的营养治疗形式。该方式对机体代谢过程具有显著促进效果，操作简便，可提高工作效率。本项研究中采用混合营养液输注的患者比例为29.9%，证实多数患者对该方式的治疗优势的认知程度不够。

综上所述，肿瘤内科应用营养支持过程中存在不合理现象，对医院制定、管理营养支持现状提出更高要求。应在循证医学基础上对肠内外营养的应用进行更深层次的推广。