(安徽淮南新华医院心电诊断科，安徽 淮南 232052)

冠心病系指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，心肌缺血是冠心病最常见病理生理机制，因冠心病心肌缺血患者缺乏典型临床症状，临床确诊率不高，因而患者存在较高的猝死风险且预后不良[1]。研究指出无症状心肌缺血对患者心脏结构及功能的损害与有症状心肌缺血的相当，因而冠心病心肌缺血的临床诊断存在一定难度，为冠心病心肌缺血患者选取安全有效的鉴别方法成为临床研究的焦点[2-3]。动态心电图、负荷动态CT心肌灌注成像(CT-MPI)等是目前冠心病心肌缺血患者的有效诊断手段，其中CT-MPI属于一种新型诊断技术，在心肌缺血鉴别诊断中有较好应用前景[4]；文献研究表明，动态心电图QTc间期在冠心病心肌缺血诊断中有一定积极作用[5]。但有关CT-MPI联合动态心电图QTc间期在冠心病心肌缺血诊断中的价值仍存在一定争议，为此本文以入选的62例冠心病患者为对象展开临床研究，旨在进一步明确CT-MPI联合动态心电图QTc间期在冠心病心肌缺血诊断中的应用优势，为冠心病心肌缺血的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月本院收治的62例冠心病患者为研究对象。(1)纳入标准：①无相关检查禁忌症；②年龄>18岁；③经冠状动脉CT血管成像检查提示存在任意一支或一支以上冠状动脉狭窄为50%～80%；④对本研究内容目的知情，签署相关知情同意书。(2)排除标准：①合并有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾病、支气管哮喘或低血压、支气管痉挛等疾病；②妊娠期及哺乳期女性；③不稳定性心绞痛或急性心肌梗死；④合并有心肌病、瓣膜病及先天性心脏病等。62例冠心病患者，男性32例，女性30例，年龄32～85岁，平均年龄(58.68±3.16)岁，体质量指数(BMI)19.6～31.5 kg/m2。疾病史：高血压35例、血脂异常26例、糖尿病19例、冠心病家族史38例。患者均行CT-MPI、动态心电图检查。

1.2 检查方法

(1)CT-MPI检查：采用药物负荷动态CT-MPI扫描，2 mL，20 mg的ATP二钠注射液(国药集团容生制药有限公司)，经左肘前静脉每分钟泵入140 μg/kg ATP二钠注射液，持续3 min后当患者心率上升>20次/min后进行动态穿梭模式扫描，预设穿梭扫描20次，扫描持续时间约为40 s。前瞻性心电门控，在R波后175 ms进行触发扫描以获取收缩末期图像。管电压80 kV，使用管电流自动调节技术，150 mAs/转；探测器宽度设为32 mm，图像间有10%的重叠，获得图像的覆盖范围为77 mm；CT-MPI检查期间采用双期相对比剂注射方案，先以6.0 mL/s的流率注入上述同样的对比剂40 mL，后以5.0 mL/s的流率注入生理盐水20 mL；全程监测血压、心率以及心电图变化；在检查过程中患者出现任一不良反应即终止检查；检查结束后，对患者继续观察30 min，确保无不良反应；扫描后数据传输到后处理工作站进行三维图像重组，主要包含容积再现、最大密度投影、曲面重组，心肌灌注结果评价：采用专用后处理工作站及“Volumeperfusion”软件进行动态数据分析；心肌灌注量化指标有心肌血流量(MBF)、心肌血容量(MBV)、达峰时间(TTP)，对每个心肌节段的心肌灌注量化指标进行测量。(2)动态心电图检查：选用世纪今科公司提供的12导联同步动态心电图监测仪(型号设为MIC-12H-G)对患者进行检查，取患者坐卧位或立位，将胸腹壁皮肤露出，75%酒精对电极安放部位皮肤进行消毒，在左、右锁骨下窝处安放两上肢电极(尽可能远离胸骨柄)，在左下腹部安放左下电极(离胸导联电极远些)，在右下腹部电位较低地方安放参考地线，在胸骨右缘第四肋间安放V1导联电极，在胸骨左缘第四肋间安放V2导联电极，在左锁骨中线第五肋间安放V4导联电极，在V2与V4导联连线中点处安放V3导联电极，在左腋前线与V4导联电极同一水平处安放V5导联电极，在左腋中线与V4、V5导联同一水平处安放V6导联。嘱患者对自己工作、休息、活动、进餐、服药、激动事件、睡眠等情况和时间进行记录，若出现症状则详细记录症状起始时间、结束时间和感受。所采集到的心电信息录入计算机，经软件自动分析以及人机对话方式对数据进行处理。ST段移位测量方法(第一条垂直于心电图的测量线设定在QRS波群起点，第二条垂线则设定在QRS波群最晚结束的导联上(记为J点)，第三条垂直线相应地设定距离J点后80 ms处；对患者24 h心电变化(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6)进行同步记录。(3)冠状动脉血管造影(CAG)检查：上述两种检查完成后一周内对入选患者进行CAG检查。(4)所有检查完成后全部患者影像学图像均由两名经验丰富的核医学科医师在未知的CT-MPI和动态心电图检查结果情况下进行半定量分析，美国心脏病协会17节段5分法[6]：0分=灌注正常，1分=灌注轻度减低，2分=灌注中度减低，3分=灌注重度减轻，4分=无灌注，将2分及以上者定义为灌注异常，余下定义为灌注正常；CAG检查阳性判断，采用目测直径法，左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉及其主要分支任一支或以上管腔直径减少>50%记为阳性。(5)心肌缺血动态心电图判断标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，持续时间≥1 min，两次缺血发作间隔时间≥1 min，一旦原有ST段下降，则在原有基础上再降低≥0.1 mV，持续时间≥1 min。

1.3 分析指标

(1)CT-MPI对冠心病心肌缺血的定性分析；(2)动态心电图对冠心病心肌缺血的定性分析；(3)CT-MPI、动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断效能分析；(4)典型病例图像分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 CT-MPI对冠心病心肌缺血的定性分析

参照CAG检查结果将患者分为灌注正常组(节段数=652)和灌注异常组(节段数=402)，与灌注正常组相比较，灌注异常组MBF、MBV明显低，TTP明显长(P<0.05)，见表1。

表1 CT-MPI对冠心病心肌缺血的定性分析

2.2 动态心电图对冠心病心肌缺血的定性分析

依据CAG检查结果分为CAG阳性组(n=45)、CAG阴性组(n=17)，在ST段严重压低时CAG阳性组QT、QTc间期较CAG阴性组明显长，差异显著(P<0.05)，两组其它指标相比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 动态心电图对冠心病心肌缺血的定性分析

2.3 CT-MPI、动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断效能分析

以CAG检查结果为金标准，CT-MPI诊断冠心病心肌缺血的灵敏度为91.11%(41/45)、特异度70.59%(12/17)、准确度85.48%[(41+12)/62](注：灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%；特异度=真阴性数/(真阴性数+假阳性数)×100%；准确度=(真阳性数+真阴性数)/总例数×100%)，见表3；动态心电图诊断冠心病心肌缺血的灵敏度为71.11%(32/45)、特异度94.12%(16/17)、准确度77.42%[(32+16)/62]，见表4，而CT-MPI联合动态心电图诊断冠心病心肌缺血的灵敏度为95.56%(43/45)、特异度82.35%(14/17)、准确度91.94%[(43+14)/62]，CT-MPI联合动态心电图诊断冠心病心肌缺血的准确率明显高于两者单一检查的，见表5。典型病例影像学图像见图1。

3 讨 论

国内冠心病死亡率次于脑卒中，心肌缺血是导致冠心病患者死亡率高及预后不良的重要因素，研究表明冠状动脉狭窄程度与心肌缺血无直线关系[7]，现阶段临床对冠心病心肌缺血的诊断手段仍存在较大争议。SPECT、磁共振心肌灌注、负荷超声心动图等技术是冠心病患者早期常见诊断方案，SPECT属于一种非侵入性检查手段，虽可全面提供心脏功能信息，但同时存在无法显示心内膜下心肌缺血、对三支血管平衡缺血区易产生假阴性等不足；磁共振心肌灌注虽可较准确地诊断心脏功能状况，但同时存在检查时间过长、对体内有金属设备等患者存在一定误差等局限性[8]；负荷超声心动图可对病变血管异常情况进行清晰显示，但其检查图像分辨率低、检查结果受诸多因素影响[9]。

表3 CT-MPI对冠心病心肌缺血的诊断效能分析 (例)

表4 动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断效能分析 (例)

表5 CT-MPI联合动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断效能分析 (例)

图1 冠心病心肌缺血患者CT-MPI示意图均提示左心室前壁近心尖段心肌灌注减低(如图中箭头所指蓝色区域)A：长轴伪彩图；B：短轴伪彩图

CT-MPI和动态心电图逐渐应用于心血管疾病诊断中，王洁[10]等学者研究结果发现负荷动态CT-MPI可较好地检测出心肌灌注缺损，可有效地评估心肌缺血情况；George RT等[11]学者也证实了CT-MPI的临床应用价值；董小波[12]等文献报告则指出CT首过心肌灌注成像在诊断冠心病心肌缺血方面比动态心电图更有优势。本次研究结果发现：CT-MPI对冠心病心肌缺血诊断的灵敏度、准确度明显高于动态心电图，但特异度较低，而动态心电图对冠心病心肌缺血诊断的特异度明显高于CT-MPI的，且联合诊断方案的准确率更高，表明CT-MPI联合动态心电图在冠心病心肌缺血诊断中有明确应用价值；本研究不仅明确了CT-MPI、动态心电图诊断冠心病心肌缺血的各自优势，且证实了两者联合应用可明显提高冠心病心肌缺血诊断效能。CT-MPI检查中MBF、MBV是反映心肌血流灌注状态的有效指标，当TTP延长时常反映缺血心肌血流灌注变慢，三者可作为评估冠心病患者心肌缺血的重要参考指标，本次研究中灌注异常组MBF、MBV较灌注正常组明显低，TTP明显长，预示着CT-MPI检查中灌注异常者心肌缺血的确诊率高[13]；本研究结果同时提示CT-MPI检查特异度较低，表明应对CT-MPI检查的阳性结果进行谨慎判别，运动伪影、线束硬化伪影是导致假阳性的重要因素，在CT-MPI检查中尤其要注意这些因素[14]。动态心电图是现阶段冠心病患者常用无创检查方法之一，可获取到常规心电图不易发现的短暂心肌缺血，文献指出通过动态心电图对心肌缺血时发生sT段的偏移进行分析，可综合评估心肌缺血持续时间和严重程度以及昼夜分布规律等[15]；急性心肌缺血发生时QT间期、QTc间期延长，因心肌损伤时儿茶酚胺大量释放或副交感神经被激活，心脏动作电位期间出现异常的钙离子流，表现为QT间期、QTc间期延长，因此动态心电图QTc间期在冠心病心肌缺血鉴别诊断中发挥一定作用。而CT-MPI联合动态心电图QTc间期可发挥较好的协同作用，提高对冠心病心肌缺血诊断准确率。

综上所述，CT-MPI联合动态心电图QTc间期对冠心病心肌缺血诊断的效能较高，或可作为冠心病心肌缺血有效诊断方案。