(连云港市第一人民医院神经功能科，江苏 连云港 222002)

颈动脉粥样硬化以颈动脉斑块为主要表现，多发于颈总动脉分叉处[1]。斑块增大所致的颈动脉血管狭窄可导致颅内低灌注[2]，斑块脱落形成栓子可引发颅内动脉血栓[3]，均参与缺血性脑卒中的发生与发展。流行病学研究显示，近70%的缺血性脑卒中由颈动脉粥样硬化斑块所致，且90%以上的病变位于颈动脉起始处的局部隆起[4]。本研究以疑似颈动脉粥样硬化患者为研究对象，分析颈动脉分叉部的解剖学类型与颈动脉血流速度及血流动力学指标的关系，旨在探讨颈动脉分叉类型在颈动脉粥样硬化形成中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月至2018年6月间本院收治的疑似颈动脉粥样硬化患者208例。入选标准：①心、肝、肾等重要器官无明显异常；②无恶性肿瘤、严重感染、颈动脉严重狭窄史；③无免疫系统疾病。排除标准：①依从性差，未按要求进行相关指标检测；②颈动脉结构存在严重异形的患者。其中男性122例，女性86例；年龄46～74岁，平均年龄(61.43±7.20)岁；合并高血压75例，糖尿病28例，冠心病31例，高脂血症47例；吸烟85例，饮酒43例。本研究经医院伦理委员会审核批准(批号：2016135-05)，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超声检查及颈动脉分叉类型判定 使用美国GE公司Vivid7彩色多普勒超声诊断仪检测，使用血管超声探头横向倾斜置于胸锁关节上方乳突肌后缘，从颈总动脉的远心段向颈内动脉的起始部位，观察颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉、经外动脉起始部，逐一检查血管形态及腔内结构，是否存在硬化斑块，观察血管腔中硬化斑块厚度及血清情况。取颈总动脉分叉部长轴切面，观察分叉形态，根据颈内动脉起始处弯曲与颈动脉分叉点的距离分为：①直分叉：颈内动脉起始处与颈动脉窦距离的2倍范围内未见弯曲；②直弯分叉：颈动脉窦呈直线形，但末端可见颈内动脉起始处弯曲；③弯分叉：颈动脉窦根部可见颈内动脉起始处弯曲。使用仪器自带的角度测量软件检测颈内动脉与颈外动脉中心线夹角。见图1。

图1 颈动脉分叉部的3种类型A：直分叉；B：直弯分叉；C：弯分叉；D：颈动脉多普勒超声检查图

1.2.2 颈动脉血流速度及血流动力学指标测定 使用美国GE公司Vivid7彩色多普勒超声诊断仪收集患者的颈动脉脉冲多普勒血流频谱，分别测定两侧颈总动脉、颈内动脉的收缩期峰值速度(PSV)、舒张末期速度(EDV)、阻力指数，计算PSV颈内动脉/PSV颈总动脉比值。使用德国pulsion血液动力学检测仪测定患者的心率、平均动脉压、中心静脉压、心脏指数、肺毛细血管嵌压。

1.3 统计学分析

使用SPSS19.0分析，本研究数据使用均数±标准差、百分比(%)表示，进行方差分析、t检验、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同颈动脉分叉类型分布情况比较

208例患者中颈动脉直弯分叉占46.16%(192/416)，其次为弯分叉27.88%(116/416)、直分叉25.96%(108/416)。直分叉、弯分叉在右侧的构成比明显高于左侧，直弯分叉在右侧的构成比明显低于左侧，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同颈动脉分叉类型分布情况比较 (例，%)

(n=208)

2.2 不同分叉类型的颈动脉血流速比较

三种不同颈动脉分叉类型的颈总动脉、颈内动脉中PSV、EDV、阻力指数之间差异无统计学意义(P>0.05)。三种不同颈动脉分叉类型的PSV颈总动脉/PSV颈内动脉之间差异有统计学意义(P<0.05)，其中直弯分叉、弯分叉的PSV颈总动脉/PSV颈内动脉水平明显高于直分叉。见表2。

2.3 不同分叉类型的血流动力学指标比较

三种不同颈动脉分叉类型的心率、平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌压之间差异无统计学意义(P>0.05)。三种不同颈动脉分叉类型的心脏指数之间差异有统计学意义(P<0.05)，其中弯分叉的心脏指数水平明显低于直分叉。见表3。

表2 不同分叉类型的颈动脉血流速比较

与直分叉比较，aP<0.05

表3 不同分叉类型的血流动力学指标比较

与直分叉比较，aP<0.05

2.4 不同分叉类型的动脉粥样硬化斑块发生率比较

直分叉的动脉粥样硬化斑块发生率明显高于直弯分叉、弯分叉，差异有统计学意义(P<0.01)；动脉粥样硬化斑块发生率在直弯分叉与弯分叉之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

研究者发现，动脉粥样硬化的形成具有高度选择性[5]；在血管弯曲处、分叉处、回流等复杂三维区域内流动，颈动脉分叉区域是颈动脉粥样硬化的高发部位[6]。在相同个体中，两侧颈动脉分叉区斑块形成也存在差异[7]，探讨上述差异有利于阐明动脉粥样硬化的发病机制。单纯从理论角度分析，颈动脉粥样硬化患者颈总动脉的血流为层流，当颈动脉分叉血流出现改变时，极易在分叉部到远心段至颈内动脉起始部位之间形成涡流[8]，或引发血液流动阻滞，形成斑块[9]。研究者通过颈动脉分叉模型对血管形态、血流特点与颈动脉粥样硬化的相关性分析，提出了直分叉(Y型人体颈动脉分叉模型)、直弯分叉(音叉型颈动脉模型)、弯分叉(45度近似分叉模型)[10]。本研究分析了172例疑似颈动脉粥样硬化患者的颈动脉分叉类型，结果显示，以直弯分叉为主，其次为弯分叉、直分叉；该结论与相关研究中的尸检结果有较大差异，可能原因为颈动脉角度在尸检离体状态下与活体血管有明显差异。

表4 不同分叉类型的动脉粥样硬化斑块发生率比较 (例，%)

与直分叉比较，aP<0.05

研究者发现，远心端的颈总动脉血流速明显低于近心端[11]，且动脉血管腔的前部、中部及后部的血流速度也明显减慢，当出现颈动脉粥样硬化斑块后，血流异常更加明显[12]。由于动脉粥样硬化斑块形成是血管狭窄及血流频谱改变的主要原因[13]，因此本研究分析了颈动脉不同分叉类型患者的血流速度及血流动力学特征，结果显示，颈总动脉、颈内动脉中不同颈动脉分叉类型相应的PSV、EDV、阻力指数之间无明显差异，但直弯分叉、弯分叉的PSV颈内动脉/PSV颈总动脉水平明显高于直分叉；提示直分叉颈内动脉起始部的血流速下降幅度明显，血流速度的快速改变导致局部剪切应力异常变化，更易引发颈动脉粥样硬化斑块的发生与发展；与本研究中直分叉的动脉粥样硬化斑块发生率明显高于直弯分叉、弯分叉的结论相吻合。颈总动脉、颈内动脉中不同颈动脉分叉类型相应的心率、平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌压之间无明显差异，但弯分叉的心脏指数水平明显低于直分叉；提示颈动脉分叉类型对血流动力学的整体影响不明显，但弯分叉患者心功能水平下降的风险明显增加，会加重颈动脉血流异常现象。

综述所述，颈动脉分叉类型对PSV颈内动脉/PSV颈总动脉、心脏指数产生显著影响，且与动脉粥样硬化斑块形成明显相关。但本研究收集的患者数偏少，且在分析中未纳入患者的临床资料，因此具有一定局限性，在今后研究中需通过多中心临床试验进一步证实。