林晓敏，涂智毅

(肇庆市第一人民医院呼吸内科，广东 肇庆 526000)

肺栓塞是内源性或外源性栓子进入肺循环，造成肺动脉主干及其分支栓塞，并引发肺循环受阻、右心功能不全、肺动脉压升高等一系列病理综合征。肺栓塞主要表现为呼吸困难、胸痛、呼吸急促等，临床上有35%以上的患者会出现3种及以上的上述症状。该疾病具有较高的致死、致残率，在老龄化影响下，发病率也呈上升趋势[1]。当前对这一疾病的治疗主要以溶栓、抗凝为主，溶栓能在短时间内全部溶解或部分溶解血栓，缓解患者临床症状，恢复肺灌注并降低对右心功能的损伤。抗凝则可预防肺栓塞的再次发生，避免病情进一步恶化[2-4]。在肺栓塞的治疗中，对疾病的控制至关重要，但对于老年患者及其家属来说，生活质量的提高具有更加重要的意义。我院对2009年2月至2014年6月间在我院进行诊治的72例老年肺栓塞病患者进行了尿激酶注射液联合序贯抗凝法与低分子肝素注射液治疗老年肺栓塞疗效和生活质量的对照研究，现将成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料选取2009年2月至2014年6月间在我院进行诊治的72例老年肺栓塞病患者作为研究对象，入选标准为：患者具有胸闷、肺动脉高压等临床症状，且经肺动脉造影等检查证实有肺栓塞；患者年龄在60周岁以上；入院前2个月未接受过其他相关治疗；同意本次研究且签署知情协议书。排除标准：合并有严重心、肝、肾等脏器疾病的患者；肺部有肿瘤、结核、严重感染等的患者；合并有严重凝血功能障碍、血友病等疾病的患者；具有严重精神障碍无法配合调查研究的患者；合并有获得性免疫缺陷综合征、乙型肝炎等传染性疾病的患者；对本次研究药物过敏的患者。根据治疗方法的不同，按入院先后顺序分为观察组和对照组。观察组36例，男性20例，女性16例，年龄在60～75岁之间，平均(69.17±4.57)岁。身体质量指数在16kg/m2～25kg/m2之间，平均(21.35±2.41)kg/m2。其中合并高血压11例、糖尿病5例，慢性支气管炎7例、慢性阻塞性肺炎13例。对照组36例，男性19例，女性17例，年龄在60～74岁之间，平均(68.77±4.72)岁。身体质量指数在17kg/m2～24kg/m2之间，平均(21.52±2.36)kg/m2。其中合并高血压10例、糖尿病6例、慢性支气管炎7例、慢性阻塞性肺炎13例。两组患者在年龄、性别、身体素质等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法两组均采用低分子肝素进行治疗。对照组采用低分子肝素注射液80IU/(kg·h)持续泵入，连续用药7d～10d。在用药次日口服华法林钠片2.5mg重叠抗凝。观察组将尿激酶按照20000 IU/kg溶于50mL的氯化钠注射液(0.9%)中，在2h内微量泵入。溶栓完成后每4h对患者凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)进行检测，在APTT<80s时，皮下注射低分子肝素0.4mL。每日2次，连续用药7d～10d。在抗凝后3d口服华法林2.5mg，每日1次，连续用药2w。

1.3 观察指标统计两组患者临床指标、治疗效果、治疗安全性和生存质量情况。临床指标方面，通过心电监护仪观察患者心率和呼吸频率，利用血气分析仪检测患者桡动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、肺泡-动脉血氧分压水平。采集患者4mL肘静脉血离心，采用心肌肌钙蛋白酶联免疫吸附试剂盒检测患者心肌肌钙水平。采用D-二聚体ELISAKIT试剂盒检测患者D-二聚体水平。治疗效果方面，以患者临床症状消失、影像学检查血栓消失、肺动脉通畅为“治愈”；以临床症状明显好转、肺动脉血栓基本消失、血管通畅为“显效”；以临床症状减轻、影像学显示肺动脉大部分血栓消失为有效。以临床症状无改善或加重，肺动脉血栓不见变化为“无效”；统计两组治疗不良反应情况。采用我院改进的SF-36量表统计两组患者生活质量，包括生理功能、躯体疼痛、身体健康、社会功能、自我认知、情感职能等9个方面。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计学软件统计相关数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，并行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，行卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果对比在治疗效果上，观察组有效率为97.22%，对照组有效率为77.77%(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表1。

表1 治疗效果对比[n(%)]

2.2 临床指标对比在临床指标方面，治疗前两组患者在心率、二氧化碳分压、动脉血氧分压等方面无显著性差异(P>0.05)，但治疗后两组患者的上述指标方面均具有不同程度的改善，观察组患者的指标改善程度明显优于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表2。

表2 临床数据对比

注：本组治疗前后对比，#P<0.05；治疗后与对照组对比，#*P<0.05。

2.3 不良反应对比在患者出现的不良反应方面，观察组患者的不良反应发生率为27.77%，对照组发生率为19.44%，观察组略高于对照组(P>0.05)，但差异不具统计学意义，见表3。

表3 两组不良反应对比[n(%)]

2.4 生活质量对比在生活质量方面，两组患者在躯体疼痛、情感职能方面无显著差异(P>0.05)，在身体健康、社会职能、精力等方面观察组患者的得分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 生活质量对比分)

3 讨论

肺栓塞主要因内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支而造成的肺循环障碍和病理生理综合征。根据致病因素可分为脂肪栓塞、肺血栓栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。制动、深静脉血栓、心衰、下肢水肿等是肺栓塞的危险因素，心血管疾病和下肢静脉疾病是老年患者的主要致病因素[5-8]。此外，年龄是肺栓塞发生的独立因素，有数据表明60岁以上人群发病率为20%，儿童仅为3%[9]，且老年人不喜动，常伴有心肺疾病，便增加了患病几率。肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性，所以常常误诊，常见症状包括咳嗽、心绞痛、晕厥、心悸、咯血等。临床工作中常通过胸部X线、螺旋CT肺部动脉造影、心电图等手段进行辅助检查。心肌肌钙蛋白、脑钠素、血小板活化标志物等实验室检查也可辅助确诊[10-12]。

目前，临床上主要有溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗等治疗方法，对肺栓塞进行早期治疗可改善右心功能障碍，恢复患者血流状况，避免患者发生休克、死亡及疾病的反复发作。溶栓治疗主要用于患病2周内的新鲜肺栓塞，尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物是溶栓治疗的主要药物。抗凝治疗是老年肺栓塞的重要方法，但容易引起老年患者出血。本次研究中，观察组并发症的发生率为27.77%，对照组并发症的发生率为19.44%[13]，观察组略高于对照组(P>0.05)，但差异不具有统计学意义。两组患者并发症均为不同程度、不同类型的出血，表明尿激酶在老年患者的应用中容易引起出血，应在治疗中谨慎用药。华法林也是治疗肺栓塞的常用药物，主要作用于维生素K环氧还原酶，能抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏中的合成，但对血液中已有的凝血因子并无抵抗作用[14-17]。所以，在临床工作中无法单独治疗肺栓塞，因此，常与低分子肝素等药物联用来提高治疗效果。

尿激酶是一种从健康人尿中分离或从肾组织中培养的一种酶蛋白，由33000(LMW-tcu-PA)和54000(LMW-tcu-PA)两部分构成。可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，而纤溶酶可降解纤维蛋白凝块和血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子等。此外，尿激酶还有提高血管ADP酶活性的作用，可抑制ADP诱导的血小板聚集，控制血栓的形成[18]。静脉注射尿激酶后，纤溶酶活性可在短时间内迅速上升，15min后达到峰值，可持续升高6h，半衰期为20min。尿激酶已广泛应用于肺栓塞的治疗，尤其对于新形成的血栓具有较好效果[19]。

低分子肝素是由普通肝素解聚制备的一种分子量较低的肝素。因其分子量较小、组分均一、动力学特征使其更具预见性，生物利用率可达90%，半衰期在4h左右。使用后，与ATⅢ形成复合物，与Xa选择性结合，抑制其活性，但对凝血因子作用较弱，对已形成的凝血酶并无作用，具有较强的抗血栓作用，但其抗凝作用较弱[20-23]。低分子肝素主要通过对凝血酶和凝血活性因子Xa的抑制作用起到抗凝效果。临床中常与华法林片联合治疗肺栓塞[24]。在本次治疗中，两组患者均具有一定程度的改善，表明低分子肝素具有良好的应用效果。两种药物的联合使用中，尿激酶可促进溶栓、缓解患者临床症状，而低分子肝素能抗凝、抗血栓形成，两种药物的联合应用可有效改善患者的不适症状和血气分析的结果。在本次研究中，治疗效果上，观察组患者的有效率显著高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义；在临床指标方面，治疗前两组患者在心率、二氧化碳分压、动脉血氧分压等方面无显著差异(P>0.05)，但治疗后两组数据均具有不同程度的改善，观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。据此表明尿激酶注射液联合序贯抗凝疗法取得良好的治疗效果。同时，在治疗安全性方面，尿激酶可造成粘膜、皮肤等出血，或咯血、呕血等，采用输血、氨基乙酸、氨甲苯酸等相应措施可缓解出血症状。肝素同样会引起患者自发性出血，还可造成血小板减少症，通过停药、注射鱼精蛋白等可消除患者不良反应。因老年患者多合并心脑血管疾病，两种药物的联合应用或可加重患者病情。所以，临床工作中需注意药物剂量。本次研究中，观察组不良反应发生率略高于对照组(P>0.05)，但差异不具统计学意义。说明虽然两种药物联用可提高患者不良反应发生率，但并不会影响患者的治疗效果或造成更多恶性事件的发生。

在生存质量方面，有研究表明，动脉低血氧症与呼吸困难是影响患者生存质量下降的主要因素，约有90%的老年肺栓塞患者具有不同程度的呼吸困难。动脉血氧分压是影响肺栓塞患者的决定性因素，动脉血氧分压越低，生存质量越差[25]。动脉血氧分压的高低主要由吸入气体的氧分压和外呼吸功能所决定。老年患者动脉血氧分压差较低，行动能力进一步下降，身体机能降低，对患者精神状态造成重大打击。所以，要提高患者生存质量应首先需改善患者临床指标。本次研究中，观察组动脉血氧分压、肺泡-动脉血氧分压差、肺动脉压、D-二聚体等临床指标显著优于对照组(P<0.05)，呼吸困难、胸痛、心率加快等临床症状取得显著改善。所以，在生活质量方面，两组在躯体疼痛、情感职能方面无显著差异(P>0.05)，但在身体健康、社会职能、精力等方面观察组患者的得分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，尿激酶注射液联合序贯抗凝法治疗老年肺栓塞具有良好的效果，用药安全，能有效提高患者生存质量，建议在临床中大力推广应用。