杜琴 ，吴猛贤 ，王晔 ，黄凯 ，余晓君 ，柯江维

(1.江西省儿童医院检验科；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是最常见的医院条件致病菌，易在住院患者皮肤粘膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[1]，具有极强的环境生存适应能力和快速获得耐药性的能力，极易造成医院内播散流行[2]。近年来，广谱抗菌药物和免疫抑制剂的大量使用和各种侵入性医疗技术的广泛开展，由该菌引起的医院内感染越来越多[3]。同时，广谱抗生素的大量应用造成多重耐药情况严重。虽然儿童鲍曼不动杆菌的感染率低于成人[4]，但鉴于儿童用药的局限性，往往对临床治疗造成很大的困难。本文回顾分析了2014年至2017年临床分离获得的105株鲍曼不动杆菌的临床分布特征及其耐药特点，旨在指导临床抗感染治疗及防止耐药菌株的播散，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 通过查询病历，排除单纯鲍曼不动杆菌定植或污染而无相关感染临床症状者。选取2014年1月至2017年12月我院住院患儿送检的各种感染性标本所分离获得的鲍曼不动杆菌共105株(一周内同部位标本分离同种菌除外)，包括血液、痰液、胸腹水、尿液、分泌物、脓液。其中2014年分离 32株，2015年 21株，2016年 36株，2017年16株。

1.2 培养基 血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、巧克力琼脂平板均来自OXIOD公司。

1.3 菌株鉴定及药敏试验 所有菌株鉴定以及药敏均采用BD公司生产的仪器Phoneix100全自动细菌鉴定仪进行分析。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 分离菌株标本来源 105株Ab以血液最多67株(63.8%)、痰液 19 株(18.1%)、胸腹水 8 株(7.6%)、尿液(5.7%)、分泌物(2.9%)、脓液(1.9%)。

2.2 分离菌株病区分布 位列前10位科室依次为心脏病中心ICU 20株(19.0%)、PICU 13株(12.4%)NICU 10株(9.5%)、肾内科 9株(8.6%)、血液科 9株(8.6%)、泌尿外科 7 株(6.7%)、感染科 6 株(5.7%)、呼吸科6株(5.7%)、风湿科4株(3.8%)、早产儿科4株(3.8%)。

2.3 鲍曼不动杆菌对11种常用抗菌药物的耐药结果 具体情况见表1，2014年至2017年105株Ab中多重耐药(MDR)共28株(26.7%)。

3 讨论

近10年来，MDR和全耐药(PDR)的Ab已逐渐成为世界性难题[5]。根据2017年chinet中国耐药监测网报道[6]，2017年临床分离菌种分布结果不动杆菌属位居第三位，其中以鲍曼不动杆菌为主，且耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌高达70.5%。鲍曼不动杆菌感染率的增加，耐药性的日益严重，已引起临床和微生物学者的密切关注[7]。

表1 105株鲍曼不动杆菌对11种抗菌药物的耐药率(%)

大量研究报道，长时间住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础病等是鲍曼不动杆菌感染的危险因素[8]，当人体免疫力低下时也极容易发生感染[9]。鲍曼不动杆菌可引起患儿多部位感染，有报道显示，儿童患者分离的鲍曼不动杆菌主要来自痰液[10，11]，有趣的是，我们分离的105株鲍曼不动杆菌中有67株来自血流感染，其次为痰液标本，分布排名前三位科室均为ICU，其中以心脏中心ICU最多，原因可能是我院为省儿童心脏病手术定点单位有关，同时也提示要严格把握侵入性操作指针，加强手部卫生以及医疗器械的消毒工作，以减少鲍曼不动杆菌的血流感染。

本结果显示，我院分离的鲍曼不动杆菌检出率虽未呈逐年上升趋势，但多重耐药株2015和2016年较2014年却有着显著的上升，四年间出现了两例泛耐药菌株。在本研究数据中，PICU病房13例鲍曼不动杆菌患儿中，4例患儿死亡，死亡率达30.8%，且均为MDRAb感染患儿。ICU MDRAb患儿治疗效果不理想的原因，与经验用药，实验室药敏结果的滞后性以及患者合并其他细菌感染等可能均有关系[12]，因此，重症患儿鲍曼不动杆菌抗菌药物治疗须引起重视。

本文耐药率最低的为阿米卡星与左氧氟沙星，年平均耐药率分别为16.2%、20.0%，但鉴于氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物对儿童的肾毒性、耳毒性以及影响软骨发育方面的不良反应，临床医生应慎用或者不用。头孢类三、四代抗生素头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率分别为33.3%、31.4%、32.4%，与北京大学第一医院临床药理研究所报道[13]的19所医院儿童鲍曼不动杆菌耐药性数据较一致；亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦耐药性比较低(＜30%)，仍然可以作为本地区儿童临床主要使用抗鲍曼不动杆菌药物。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，主要包括产生灭活酶或修饰酶，细胞外膜通透性改变，抗菌药物作用靶位的改变或修饰，细菌主动外排作用的过表达等[14]。最近也有报道表明鲍曼不动杆菌生物膜形成会使其具有极强的耐药性与致病性[15]。

四年内11种药物耐药率除哌拉西林以外均以2015年最高，究其原因为我院院感科发现抗菌药物滥用较严重，联合药剂科采取了《抗菌药物临床应用动态监测暨超常预警及奖励办法》，对使用排名前10位的抗菌药物以及单品种使用金额波动超过30%的抗菌药物列入动态监控范围，并采取干预措施。从而导致鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率在2017年出现了明显降低。耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果，因此其医院感染的预防与控制至关重要[16]。

总之，鲍曼不动杆菌尤其是多重耐药菌株感染严重威胁着儿童健康，应持续监测耐药变化情况与感染趋势，监督药物的合理使用，侵入性操作时严格按照无菌操作原则，预防和控制院内感染，减缓耐药株的产生与蔓延。