杨小东 ，刘成功 ，李万森 ，田艳娟 ，高大红 ，马海丽 ，高毅娜 ，胡艳红 ，翁孝刚

(1.驻马店市中心医院全科医学科，河南 驻马店463000;2.新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453000)

原发性醛固酮增多症(PA)是一种由肾上腺气质受损致体内醛固酮分泌过多，肾素—血管紧张素系统抑制而引起的血高醛固酮低肾素等病理性改变的内分泌疾病[1]，常见继发性高血压，是一种以高血压伴或不伴低血钾等为主要临床表现的综合征[2]。Hiramatsu等首次提出采用醛固酮肾素活性比值(ARR)[3]作为正常高血压中PA的筛查标准，提高了PA的检出率。有研究报道[4]ARR筛查增加了特发性醛固酮增多症(IHA)的发病率，降低了醛固酮瘤的发病率。由于醛固酮本身具有心脑血管毒性，其作用并不依赖于血压的变化，故PA可继发心、脑、肾等靶器官受损，导致心律失常、脑血管意外、肾功能不全等严重的并发症[5]。有数据显示[6]PA致继发性高血压所致的心脑血管并发症的概率比原发性高血压(EH)高，且具有显著性差异。本研究探讨ARR法在EH和PA筛查结果的差异，旨在指导临床医师个性化给药，提高治疗有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月在.驻马店市中心医院治疗的PA患者78例(PA组)，同时选取疑似PA但确诊为原发性高血压(EH)患者120例 (EH组)，纳入标准：(1)PA诊断符合2016年中华医学会内分泌学分会肾上腺素组 《原发性醛固酮增多症的诊断治疗的专家共识》中的标准，并经手术病理证实,EH诊断符合2010年《中国高血压指南》中的标准；(2)患者及家属知情同意。排除标准：(1)继发性高血压；(2)合并有心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病；(3)有肾小球肾炎、恶性肿瘤、糖尿病、脑出血等疾病；(4)酗酒、正服用性激素或糖皮质激素药物者。

1.2 实验方法 患者平卧休息8h以上后于第二天早 8时空腹抽血检查卧位PAC(pg/ml)、PRA(ng/ml/h)站立2 h候后，患者再次抽血检测立位血浆醛固酮(Plasma aldosterone，PAC)、肾素活性(Renin activity，PRA)， 计算立卧位 ARR。 PAC、PRA 采用ELISA法检测。所需的试剂盒均购自苏州露水生物科技有限公司。立位参考范围 74.8～345.0 pg/ml，卧位为 57.5～201.3pg/ml，ARR 以 PAC(pg/ml)/PRA(ng/ml/h)为单位。

1.3 统计学处理 统计分析采用SPSS19.0软件，正态分布计量资料采用()表示，两组差异比较使用t检验，非正态分布计量资料采用M(Q25,Q75)表示，两组比较使用秩和检验；计数资料比较使用χ2检验；诊断价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PA组和EH组患者临床资料比较 PA组和EH组性别、年龄、高血压病程、体重指数和血钠比较差异无统计学意义(P＞0.05)；PA组收缩压、舒张压和尿钾明显高于EH组(P＜0.05)，而血钾明显低于EH组(P＜0.05)。 见表1。

表1 PA组和EH组临床资料比较

2.2 PA组和EH组卧位、立位ARR比较 PA组卧位、立位ARR明显高于EH组，差异比较有统计学意义(P＜0.05)。 见表 2。

表2 PA组和EH组卧位、立位ARR比较

2.3 ROC曲线分析 卧位ARR和立位ARR诊断PA的ROC曲线下面积分别为0.910和0.946，p＜0.05，卧位ARR和立位ARR截断值分别为15.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1 和 32.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1，灵敏度分别为94.90%和100.00%，特异度分别为80.83%和81.67%，见图1。

图1 ROC曲线

3 讨论

随着生活水平的提高，高热量、高脂肪、高蛋白的饮食结构、快节奏的生活、精神压力等均增加高血压发病率。目前继发性高血压受到广泛地重视。其中包括内分泌性高血压、肾实质性高血压和肾血管性高血压等[7-8]。内分泌性高血压以PA最常见。流行病统计学分析[9]PA好发于30～50岁，女性患者居多，主要以醛固酮水平升高，肾素活性被抑制作为临床特征之一。PA继发性高血压与原发性高血压(EH)的临床表现无显著差别，误诊率高达73%，但PA导致的继发性高血压致心、脑血管、肾等病变的临床症状严重程度远远高于EH，误诊易耽误及时有效的诊治，延误病情[10]。自Hiramatsu首次采用ARR筛查PA，将ARR作为筛查PA的国际化诊断标准以来，其对PA继发高血压与EH的鉴别诊断起着举足轻重的临床意义。吴昱进行的一项回顾性研究[11]发现，将ARR作为筛查切点诊断出的PA患者是以前普通诊断的5～15倍。诸多国内外的相关研究也均证实了ARR诊断PA的意义[12]。本研究结果显示PA组与EH组相比，收缩压、舒张压和尿钾显著升高(P＜0.05)，血钾明显降低(P＜0.05)。说明PA由于醛固酮增多肾素活性抑制导致的高血压、低血钾等比EH严重。血钾降低时PA常见的临床症状，少数也可能无变化。这与李丽丽等的研究报道结果一致。其原因是，醛固酮本身具有保钠排钾的作用，PA表现为醛固酮的异常增加，故排钾功能增加。血钾变化不明显可能是由于PA致醛固酮分泌增加反射性抑制，RAS功能抑制，醛固酮排钾功能抑制所致。醛固酮高血压发病原理与醛固酮分泌增多，水钠潴留，增加血管壁压力，血管壁对去甲肾上腺素反应性增强等关系密切[13]。本研究若进一步研究PA与EH致高血压、低钾的优势比，更有利于提高诊断的正确率。后续工作会相应开展。

ARR影响因素复杂，主要分为内在和外在因素。内在因素包括年龄、种族、性别、体位、醛固酮瘤的自主分泌、RAD自身的生理性调节能力、PAC分泌的节律、血压等。外在因素主要有：药物影响、钠盐的摄入量、研究对象的选择、检验方法、试剂盒的选择等。体位对ARR的影响较为突出。不同的学者研究结果不一致.祁建成等报道发现[14]卧位ARR检测PA更加灵敏，主要由于平卧体位时，下肢血流趋于平稳状态，ARR受外来因素的影响较小，故卧位ARR更趋近于实际水平。而本研究结果发现ROC曲线显示，卧位ARR灵敏度低于立位ARR检测的灵敏度。与朱杰等学者提出的观点[15]相同，其研究结果显示发现立位ARR比卧位ARR更适合作为PA的筛查标准。具体哪种体位更合适仍需要扩大样本进行多次实验。本研究结果显示PA组卧位、立位ARR明显高于EH组(P＜0.05)；其原因是醛固酮具有保钠排钾的作用，醛固酮增多加强其保钠排钾的功能导致低钾状态，反馈性抑制醛固酮的释放，对血浆肾素活性的影响较小，导致ARR比值降低。

综上所述，血浆ARR筛查PA有重要作用，其中立位ARR筛查诊断的价值可能较高，值得进一步研究。