孙 涛 ，卢丽艳 ，赵 菁

（1.湖北省宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省荆门市第二人民医院，湖北 荆门 448000）

牙周-牙髓联合病变临床常采用常规根管术治疗，包括根管预备、根管消毒、根管填充3个阶段，但治疗期间，由于多种医源性因素及机体自身因素的综合影响，易出现根管治疗期间疼痛、肿胀等急性症状［1］，延长了恢复时间，增加了患者的痛苦。替硝唑与地塞米松分别具有抗菌与消肿作用［2-3］。本研究中对牙周-牙髓联合病变患者采取替硝唑联合地塞米松辅助根管治疗，观察临床疗效，并通过检测治疗前后相关牙周指数及血清中炎性因子水平，评估牙周与牙髓组织的感染程度及炎症控制效果。现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较（n＝125）

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合牙周-牙髓联合病变诊断标准［4］；具有典型的牙周炎、牙髓炎症状；单颗患牙；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：伴发其他口腔疾病；严重全身性疾病；入组前3个月内使用过抗菌药物或免疫抑制剂；对本研究中使用药物过敏或禁忌。

病例选择与分组：选取宜昌市中心人民医院2017年1月至2018年1月收治的牙周-牙髓联合病变患者250例（250颗患牙），按入院顺序随机分为试验组和对照组，各125例（125颗患牙）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

两组患儿均予牙周-牙髓联合病变的常规治疗，在牙周溢脓与牙龈充血肿胀缓解后，X线摄片检查，了解牙根情况，根据检查结果进行开髓、拔髓、根管预备，对患牙行龈上洁治、龈下刮治与根面平整术；生理盐水与3%过氧化氢溶液交替冲洗牙周袋。对照组患者根管内放入吸干的FC棉捻，氧化锌暂封；试验组替硝唑片（湖北恒安药业有限公司，国药准字H20063292，规格为片每0.5g）1g+地塞米松片（广东华南药业集团有限公司，国药准字 H44024469，规格为每片 0.75 mg）1.5 mg，加入丁香油酚调成糊剂，棉捻蘸取替硝唑-地塞米松糊剂，置患者根管内尖端处，氧化锌暂封，封药1个月后取出。

1.3 观察指标与疗效判定标准

牙周指数［5］：分别于治疗前与治疗1个月后判定患者的菌斑指数（PLI）、PD、龈沟出血指数（SBI）、牙龈指数（GI）。PLI根据视诊及探针刮下的牙面菌斑的量和厚度计分，计分范围0～3分，龈缘区无菌斑为0分，视诊不见牙面菌斑但可用探针刮出菌斑为1分，邻面或龈缘处可见明显菌斑为2分，龈沟、邻面、龈缘区域可见大量白垢为3分；PD为牙周探针测出的龈缘距龈沟底或牙周袋底的距离；SBI检查采用Mazza标准，探针于缘龈下1 mm处轻划，根据出血程度分为0～5分，分数越高表示出血情况越严重；GI通过视诊与探诊检查牙周龈缘与龈乳头计分，积分范围0～3分，分值越高表明炎症越严重。

血清炎性因子：分别于治疗前与治疗1个月后抽取患者清晨空腹静脉血，离心后分离血清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素 1β（IL-1β）、超敏 C 反应蛋白（hs-CPR）水平，仪器采用MK3型酶标仪（芬兰雷勃公司），试剂盒为上海蓝基公司提供。

根管治疗术诊间痛发生率［6］：分别于入院时、封药后48 h评估疼痛程度，0级为无痛，1级为轻度疼痛但咬合功能不受影响，2级为咬合时痛感明显但降低咬合或用药即可缓解，3级为剧痛伴随局部肿胀且无法咬合。根管治疗术诊间痛发生率＝（0级例数+1级例数）总例数×100%。

临床疗效［7］：显效，牙周袋彻底消失，牙龈出血、红肿消退，探诊深度变浅，患者自觉症状消失；有效，牙周袋明显减少，牙龈出血、红肿现象有所缓解，探诊深度有一定程度变浅，患者自觉症状缓解；无效，症状无明显缓解甚至恶化。以前两者合计为总有效。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以百分比（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。封药后48 h，试验组患者诊间痛 发 生率为 9.60% （12 ／125），明显 低 于 对照组的25.60% （32 ／125），差异有统计学意义（χ2＝11.033，P＝0.001＜0.05）。治疗期间，两组患者均未出现消化系统、神经系统损伤等严重不良反应。试验组患者中产生气味不适感发生率为10.40%（13／125），低于对照组的 59.20% （74 ／125），差异有统计学意义（χ2＝65.598，P＝ 0.000 ＜ 0.05）。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n＝125］

表3 两组患者牙周指数比较（±s，n＝125）

表3 两组患者牙周指数比较（±s，n＝125）

组别PLI（分） PD（mm） SBI（分） GI（分）治疗1个月0.79 ±0.47 1.31 ±0.51 8.383 0.000治疗前1.86 ±0.56 1.86 ±0.63 t值P值t值P值t值P值t值P值试验组对照组16.363 7.586 0.000 0.000治疗前5.36 ±1.67 5.28 ±1.51 13.655 6.643 0.000 0.000治疗前4.58 ±1.15 4.53 ±1.21 27.342 15.458 0.000 0.000治疗前2.48 ±1.25 2.46 ±1.12 12.978 5.913 0.000 0.000 t值P值治疗1个月3.18 ±0.63 4.22 ±0.95 10.200 0.000治疗1个月1.56 ±0.45 2.42 ±0.93 9.307 0.003治疗1个月0.89 ±0.56 1.75 ±0.74 10.361 0.000

表4 两组患者血清炎性因子水平比较（±s，n＝125）

表4 两组患者血清炎性因子水平比较（±s，n＝125）

组别TNF- α（ng／L） IL-1β（ng／L） hs-CPR（μg／L）P值t值治疗前9.61 ±1.19 9.59 ±1.25 P值t值t值P值试验组对照组0.000 0.000 24.131 13.333治疗前7.46 ±1.18 7.42±1.09 24.819 17.709 0.000 0.000治疗前11.96±1.53 11.87±1.62 24.826 12.458 0.000 0.000 t值P值治疗1个月6.31±0.96 7.62±1.08 10.136 0.000治疗1个月4.32±0.78 5.25±0.83 9.129 0.000治疗1个月7.71 ±1.15 9.59±1.25 12.375 0.000

3 讨论

牙周-牙髓联合病变的发病机制较复杂，常表现为混合感染，以厌氧菌感染为主［8］，治疗的重点在于抗菌消毒。根管治疗术是目前临床中牙周-牙髓联合病变的首选治疗方法，但根管治疗术有其局限性：治疗期间，消毒不彻底易造成牙髓腔再度感染［9］；受到口腔解剖结构及病情复杂程度的影响，单纯根管治疗很难将细菌感染及牙周病变彻底清除；根管治疗期间，包括开髓至填充后的一段时间内，易出现肿胀、疼痛、发热等急性发作［10］；FC等消毒药具有一定的细胞毒性，易导致肿胀与疼痛，造成急性炎性反应，影响治疗效果［11］。

替硝唑为抗厌氧菌药物，具有起效快、抗菌谱广、作用时间长的优点［12］；地塞米松为肾上腺皮质激素类药物，常用于自身免疫性炎症疾病的治疗，可缓解疼痛、防止水肿［13］。PLI可反映口腔与牙周清洁状况与健康程度；PD反映牙周袋深度及牙龈和牙齿的附着关系；SBI可通过龈沟出血情况评估牙龈炎的活动情况；GI用于反映牙龈状况及出血倾向。本研究结果显示，试验组治疗总有效率明显高于对照组，且试验组患者PLI，PD，SBI，GI分值均明显低于对照组，提示替硝唑与地塞米松联合根管治疗牙周-牙髓联合病变可提高疗效，改善牙周炎症。与张涵［14］研究结论一致，分析其原因，可能是替硝唑可杀死或抑制口腔厌氧菌，地塞米松可使毛细血管通透性降低，减少炎性因子渗出，缓解血肿，两者联合用药有利于缓解厌氧菌引发的炎症与肿胀。

致病菌及其形成的毒性产物对牙周与牙髓组织的破坏是牙周-牙髓联合病变的重要致病因素［15］。细菌感染后，抗原物质可诱发组织产生炎性因子，且患者血清中检测到TNF-α，IL-1β，hs-CPR等炎性因子含量异常，均与牙周-牙髓病变有密切关系，因此可通过检测血清中炎性因子的含量评估感染程度。在根管治疗期间，由于根管预备时器械及消毒使用的FC可能对牙周与牙龈组织造成伤害，加之根管内存在细菌感染，易使患者产生根管治疗诊间痛［16］。本研究结果显示，试验组患者血清TNF-α，IL-1β，hs-CPR降幅均大于对照组，提示替硝唑与地塞米松联合根管治疗可明显缓解牙周-牙髓联合病变患者的炎性反应，降低其疼痛、肿胀等急症反应的发生率，进一步证实了替硝唑与地塞米松联合根管治疗的疗效与应用价值，这也与联合用药杀菌抗炎、缓解血肿的作用密切相关。两组患者治疗期间均未出现严重的消化系统或神经系统损伤，但由于FC对呼吸道、眼、鼻等有较强的刺激作用，因此对照组患者中有较大比例出现气味不适感。

综上所述，牙周-牙髓联合病变应用替硝唑与地塞米松联合根管治疗安全有效，能改善患者牙周状况，缓解炎性反应。