弗氏柠檬酸杆菌是 “人-兽-鱼”共患的革兰阴性条件致病菌,以往认为该菌为非致病菌。随着研究的不断深入，研究者发现当机体免疫力低下时,该菌可以引起人体一系列的感染,包括泌尿道、胆道、肠道、呼吸道、心内膜、伤口、软组织以及脑膜感染等[1-2]。近年来,弗氏柠檬酸杆菌的感染和耐药情况日益严重,提示弗氏柠檬酸杆菌尚未被人们充分认识,且其危害有逐渐加重的趋势[3]。因此,为了了解弗氏柠檬酸杆菌对常用抗生素的耐药情况,同时了解本院弗氏柠檬酸杆菌感染的相关因素,本研究对近六年本院临床分离株的药敏结果进行监测,以期为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013年1月至2018年12月本院各临床科室送检的老年病人(年龄≥60岁)的尿液、引流液、胆汁等标本,按临床检验操作规程处理标本,分离培养获得弗氏柠檬酸杆菌。所有菌株为本段时间内连续分离的非重复分离株,同一病人同一来源相同结果只取第1次分离株。

1.2 菌株的分离和鉴定 按照卫生部制定的《全国临床检验操作规程》第四版的标准及要求进行病原菌的分离和培养,并使用Vitek2-Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统(法国生物梅里埃公司)对弗氏柠檬酸杆菌进行药敏分析和鉴定。采用Kirby-Bauer纸片扩散法对多种常见抗生素进行耐药性分析,并根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)的标准判断耐药结果。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922、ATCC35218)、铜绿假单胞菌(ATXX27853),均购自辽宁省临床检验中心。

1.3 统计学处理 采用WHONET 5.6软件对药敏试验结果进行处理,应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析,计数资料以百分数表示。

2 结果

2.1 标本来源 共收集2013年1月至2018年12月老年住院病人中分离出的弗氏柠檬酸杆菌92株,主要来自尿液(31.52%)、引流液(21.74%)、全血(18.48%)、胆汁(10.87%)等临床标本,共占85.87%,其余来源为脓汁、痰液、腹水、分泌物、肺灌洗液和导管。

2.2 科室分布 本院分离的弗氏柠檬酸杆菌主要来自普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%),其次为重症监护病房(16.30%)和肾脏内科病房(8.70%)。

2.3 耐药情况 弗氏柠檬酸杆菌对头孢呋辛酯、头孢美唑、氨苄西林/舒巴坦的耐药率为100%,其次对头孢唑啉、氨苄西林、头孢替坦和头孢西丁等药物的耐药率也较高,均>90%;对亚胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐药率<15%;未发现对替加环素耐药的菌株,见表1。

表1 92株弗氏柠檬酸杆菌对35种抗生素的耐药情况(n,%)

续表1：

抗生素耐药中介敏感美洛培南7(17.07)—34(82.93)亚胺培南9(9.78)3(3.26)80(86.96)厄他培南7(9.21)1(1.32)68(89.47)呋喃妥因3(5.17)7(12.07)48(82.76)磷霉素3(25.00)—9(75.00)氯霉素11(47.83)1(4.35)11(47.83)替加环素——21(100.00)

2.4 临床特点 2013年1月至2018年12月期间,我院92例感染弗氏柠檬酸杆菌的老年病人中,男62例,女30例,年龄60～95岁,平均(71.08±8.90)岁。其中有侵入性操作史者、手术者比例高于无侵入性操作或手术者,30例(32.61%)病人患有肿瘤,50例(54.35%)病人住院时间>3周,28.26%的病人血清白蛋白<30 g/L,15.22%的病人血红蛋白<90 g/L,白细胞正常的病人占68.48%。

3 讨论

弗氏柠檬酸杆菌属于肠杆菌科革兰阴性杆菌,需氧或兼性厌氧,是一种条件致病菌。该菌在自然界中分布广泛,主要存在于水、土壤、食物、动物和人类的肠道中,为人类肠道的正常菌群[4-5]。大多数弗氏柠檬酸杆菌感染主要涉及泌尿系统及血液系统,而脑膜炎、软组织感染和脓肿则相对罕见[6-8]。因老年人群常合并多种疾病,弗氏柠檬酸杆菌败血症的发生率高于其他成人病人,并且大约50%的柠檬酸杆菌败血症是致命的。同时,因为抗生素的不规范使用,直接导致弗氏柠檬酸杆菌的耐药率逐渐升高,产碳青霉烯酶、超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)的耐药菌株增多,临床治疗的难度及不良预后的发生率也逐渐增加[9-11]。

本研究显示,本院弗氏柠檬酸杆菌标本来源以尿液(34.78%)和引流液(21.74%)为主,其次为全血(18.48%)和胆汁(10.87%);病区分布则以普通外科病房(31.52%)和泌尿外科病房(23.91%)为主,与其他研究报道相似,但标本分布与其他研究报道有所差异[12-14]。其原因可能是不同医院的标本类型其本身构成比就不同,不同医院的感染控制情况也有所差异。另外,弗氏柠檬酸杆菌为人体肠道定植菌,尿液的检出率高可能与尿道外口和肠道接近,肠道菌群定植易位导致的内源性感染有关[15]。本研究发现,弗氏柠檬酸杆菌容易引起外科感染(53.85%),外科病房的病人手术率很高,该菌可入侵手术切口引起感染。

药敏结果显示弗氏柠檬酸杆菌对一二代头孢菌素的耐药率较高,对三代头孢菌素的耐药率已超过30%;对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等抗生素具有一定的耐药性,但对阿米卡星的耐药率低于5%,对碳青霉烯类抗生素保持较高的敏感性。本院的弗氏柠檬酸杆菌对替加环素敏感,未检出耐药菌。弗氏柠檬酸杆菌对各类抗菌药物敏感性的差别较大,临床上应根据药敏实验结果合理选用药物治疗。

弗氏柠檬酸杆菌对抗生素的耐药率较高与该菌产生的β-内酰胺酶(碳青霉烯酶、产超广谱ESBLs和AmpC酶)相关。有研究证实,产超广谱ESBLs与非产ESBLs的弗氏柠檬酸杆菌在对常用抗生素耐药性方面有很大差异,且同时产ESBLs和AmpC酶的弗氏柠檬酸杆对抗生素的耐药率大于单独产ESBLs或AmpC酶的弗氏柠檬酸杆菌[3]。新近发现耐药的质粒介导的16S rRNA甲基化酶基因是弗氏柠檬酸杆菌对氨基糖苷酶抗生素耐药的新机制[16],该菌主要通过甲基化细菌16S rRNA碱基,抑制氨基糖苷类抗生素与作用靶点结合而产生耐药性[17]。IncHI2质粒介导的耐药基因NDM-1在同种或不同种细菌间传播,导致了产NDM-1的弗氏柠檬酸杆菌具有多重耐药性以及广泛传播性,因此,这种产NDM-1弗氏柠檬酸杆菌的潜在流行应引起我们的高度重视[18]。

本研究结果显示,2013～2018年,男性病人感染的人数多于女性病人。从发病年龄来看,年龄在80岁以上的病人共18例(19.57%),此类群体机体抵抗力差,常伴有各类慢性疾病。既往研究证实,各种原因引起的免疫功能低下及异物植入是感染弗氏柠檬酸杆菌的危险因素[6,18]。本研究92例病人中,有82.61%的病人有侵入性操作,73.91%的病人进行了手术治疗,远远多于未进行以上操作的病人,与Chen等[19]的报道一致。近6年来,进行侵入性操作与手术的病人比重呈增长趋势。

综上所述,弗氏柠檬酸杆菌主要入侵老年病人的泌尿系统,且他们对不同抗生素表现为不同程度的耐药。外科病房中,有手术及侵入性操作的病人比例远远高于其他病房。因此,外科医生要提高关于老年病人感染弗氏柠檬酸杆菌的认识,同时预防弗氏柠檬酸杆菌院内感染的发生。医院要做好医用器械和环境消毒,提高公共卫生水平。同时病人也要保持个人卫生,提高预防传染病的意识。医生需提高对弗氏柠檬酸杆菌的诊断及鉴别诊断能力,针对易感因素加以控制,同时根据药敏结果合理、个体化使用抗生素。