李强 李嘉玮 陈璐 冯晓玲

[摘要] 崩漏是指月经周期、经期、经量均严重紊乱，经血非时而下不止或淋沥下血点滴不断的疾病，它既是妇科临床常见病、多发病，又属于疑难急重症。冯晓玲教授以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，认为本病虽病在肾脾，遣方用药调周时兼顾社会及自然环境对人情志的影响，通过比较中西医治疗优劣势，从“三因”论治崩漏。本文阐述冯教授对崩漏的诊治、用药规律及典型案例，使中药人工周期疗法联合地屈孕酮对崩漏治疗的思路更为清晰，临床疗效极佳。

[关键词] 崩漏;中药人工周期疗法;情志;整体观念;冯晓玲

[中图分类号] R711.52          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0131-04

[Abstract] Metrorrhagia and metrostaxis is a disease， in which， the menstrual cycle， menstrual period， and menstrual flow are severely disordered， the menstrual blood is not stop during non-menstrual period or the blood is dripping and leaching. It is a common and frequently-occurring disease in gynecology， and it is also a difficult and serious disease. Feng Xiaoling Professor takes the overall concept as the leading idea and treat syndrome differentiation as a treatment feature. She believes that although the disease is in the kidney and spleen， the effect of social and natural environment on human emotions is taken into account when the prescription is used. By comparing the advantages and disadvantages of Chinese and Western medicine treatment， the remedy of metrorrhagia and metrostaxis is discussed from the ″three types of disease causes″ theroy. This article expounds Professor Feng′s diagnosis and treatment of metrorrhagia and metrostaxis， the rules of medication and typical cases， so that TCM artificial menstrual cycle treatmert combined with Dydrogesterone for the treatment of metrorrhagia and metrostaxis is clearer， and the clinical effect is excellent.

[Key words] Metrorrhagia and metrostaxis; TCM artificial menstrual cycle treatmert; Overall concept; Feng Xiaoling

崩漏是指月經周期、经期、经量均严重紊乱，经血非时而下不止或淋沥下血点滴不断的疾病。它既是妇科临床常见病、多发病，又属于疑难急重症，正如《古今医统大全》所云：“妇女崩漏，最为大病。”有学者检索了800余篇论文，发现崩漏所对应的西医疾病，多数文献认为属功能失调性子宫出血月经病的范畴，其中约85%病例为排卵障碍性子宫出血[1]。冯晓玲教授，医学博士，博士后，博士研究生导师，国家重点学科中医妇科后备带头人，“龙江学者”特聘教授，二级教授，第五批全国名老中医药专家继承人，赴芬兰访问学者。冯教授临证诊疗期间，与时俱进，博采众长，学识广博，擅长于妇科疑难病症的诊断治疗，有丰富的临床经验。笔者有幸随冯教授出诊，日久体会冯教授用药之妙，现将冯教授验案及经验浅述如下：

1 因人制宜

现代医学认为，崩漏是由调节神经内分泌下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常所引起，子宫内膜受雌激素长期作用，使子宫内膜、腺体、间质和血管持续增生。内膜增厚，因无排卵、无黄体形成、无孕激素作用而使内膜的脱落呈无周期性[2-3]。冯教授指出，现崩漏患者大多处于青春期和育龄期。基于此现代医学常选用激素疗法进行止血和调周，如口服避孕药能够快速调节体内激素水平，抑制患者卵巢雌激素分泌，促进子宫内膜增生，加快子宫内膜萎缩，修复受损组织，从而提高止血效果，在临床应用广泛[4-6]。多项研究表明[7-10]，避孕药能够修复内膜，促进子宫收缩，调节前列腺素的释放和合成，达到迅速止血的功效。连续服用可调节月经周期、经期及经量，但长期服用性激素类药物可发生较多副作用，青春期女性尤为明显。避孕药能够刺激软骨分化，促进骨骺提前成熟，使骨龄超前，影响骨骼的生长发育。大量研究表明[11-13]，口服避孕药与机体血液中的血脂、胆固醇水平发生明显升高关系密切，并对服用者的凝血功能造成较大影响。口服避孕药能够破坏机体促凝与抗凝系统的平衡，增加静脉血栓形成的风险，使动脉粥样硬化、冠心病、心肌疾病、血栓形成的概率明显增长。此外，性激素可以迅速止血，但病情易反复。同时，口服避孕药可引起异常子宫出血、头晕、恶心、厌食、呕吐等不良反应，影响了患者的依从性[14-15]，限制了口服避孕药的临床应用与推广。

相比之下，中医学在崩漏的治疗中独具一格。中医学认为崩漏多因肾-天癸-冲任-胞宫轴紊乱而引起[16]，虽病位在胞宫胞脉，但源在脏腑功能受损，气血失调，正如《妇人大全良方》论曰：“妇人崩中由脏腑伤损，冲任血气俱虚故也，冲任为经脉之海，血气之行，外循经络，内容脏腑，若无伤损，则阴阳和平，而气血调适。”文献研究发现，从整体观念出发，因人制宜，对崩漏患者进行中医个体化辨证论治，可明显缓解患者症状，从根本上改善患者机体状态。具有疗效佳、不易复发、副作用小等优势[17]。中医治病求本，组方从全方位、多靶点调节肾-天癸-冲任-胞宫轴紊乱，从而达到塞流、澄源、复旧的治疗目的，使中药在临床应用时有较大的优势被患者广泛接受。然而，单独使用中药会延长治疗周期。崩漏是出血性疾病，延长治疗周期会加重患者贫血和感染的风险。因此，冯教授采用中药联合地屈孕酮治疗崩漏。地屈孕酮与天然孕酮的结构十分相似，提取于薯葡阜苦元，是黄体酮的异构体，分子结构与内源性孕激素相似，具有亲和力高，无肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素样作用等特点。地屈孕酮口服后活性和生物利用度显著高于其他孕激素制剂[18-19]，小剂量即可生效。同时选用地屈孕酮周期性撤退出血不会造成排卵障碍，无排卵性异常子宫出血等现象，有助于建立下丘脑、垂体、卵巢之间的神经内分泌反射，缩短治疗周期。地屈孕酮对于卵泡发育并无干预治疗。研究表明，中药可以影响子宫内膜超微结构或子宫内膜基因表达，使子宫内膜细胞凋亡，加速内膜脱落与修复，改善排卵障碍性异常子宫出血等症状[20-23]。治疗崩漏的同时恢复患者的排卵功能，有助于育龄期患者妊娠。综上所述，中药与地屈孕酮相得益彰，因此冯教授认为，应用中药联合地屈孕酮治疗崩漏具有极大的现实意义。

2 因时制宜

中药人工周期疗法以中医理论为基础，结合西医学月经周期的神经内分泌调节等理论，根据月经周期的不同时期特点，周期性应用中药，是治疗月经失调的一种新方法。该疗法分期简单，临床疗效颇著，值得临床推广。冯教授在中药人工周期疗法治疗崩漏方面有自己独到见解：冯教授按照月经周期的3期（经期，经后期，经前期）进行辨证论治。经期（月经第1～6天）根据胞宫泻而不藏的生理特点，着重活血调经，使经血顺畅。但由于崩漏患者有经血量大或淋漓不尽的可能，在活血通经的同时注重固冲止血，使月经按时来潮，经期正常。故冯教授在惯用当归、丹参、益母草、怀牛膝等活血通经药的同时，根据患者的不同病情，酌加小蓟、蒲黄炭、地榆炭、艾叶炭等收涩止血药物。活血而不动血，涩血而不留瘀。并將续断、柴胡、砂仁、麦芽、焦三仙等补肾健脾疏肝中药，因人而异进行加减，从整体出发，重视胞宫与脏腑的内在联系，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。肝气条达，肝血充足，能滋生肾精，健脾以助后天之本，使气血生化有源，并统摄经血不至妄行，如《景岳全书·妇人规》所述“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。经后期（月经第7～14天）血海由满盈而泻溢，血海空虚，阴精相对不足，冯教授常用熟地黄、白芍、杜仲炭等药以滋补肾阴、濡养营血。为防止补益过于滋腻，冯教授常配伍香附、黄芪、白术，纠正滋阴药物守而不走的偏性，同时健运脾运，增强对药物的纳化吸收。经过滋补，阴精逐渐充盛，阴阳互根互用，进入重阴转阳的阶段，即经前期（月经第14～28天）。此期的治疗是在前一阶段补阴的基础上，加用温阳活血之品以促进阴阳转化，即促进卵泡排出。故冯教授常用菟丝子、熟地黄、女贞子、桑葚、淫羊藿、柴胡、巴戟天，使气血舒畅，阴阳调和，统摄有权，进而使经血安固而不致妄动，为月经正常来潮做好铺垫。中药人工周期疗法具有小剂量雌激素样作用，可调节月经和排卵障碍。对于经前期，冯教授在中药治疗基础上配合地屈孕酮，并根据患者个体差异调整用药起始时间（通常为月经周期第18天起服，每半日1次，每次1片，连服8 d），使子宫内膜充分转为分泌相，在改善经期及经量上效果显著，增强了患者的治疗信心。冯教授因时制宜，运用自己独特的分期方法进行中药人工周期疗法，在治疗崩漏方面疗效显著。

3 因地制宜

冯教授所治患者大多数地处北方，气候多燥寒，机体多腠理致密，嗜食肥甘厚味，饮食及地理环境易致患者脾气不足。随着现代社会的发展、生活水平的提高，女性也出现了竞争激烈、失业待岗等困扰，生活缺乏规律，导致精神压抑、安全感低下或缺失。因此，情志是一个亟需关注的问题，在疾病的发生和发展中所起的作用越来越显著。冯教授在诊疗疾病过程中注重地域饮食及社会环境给患者疾病带来的影响，着重询问患者工作、情绪、睡眠、大便等情况。崩漏患者常伴有失眠多梦，导致心血虚、心神失养、神不守舍;饮食习惯致患者脾虚失于固冲;情志抑郁导致肝脏疏泄功能受损。心肝功能受损，血脉失畅，加重崩漏。因此，冯教授认为治疗崩漏需要以整体观念为理论，注重机体自身以及人、自然和社会环境的统一。

4 典型病案

患者，女，28岁，已婚，设计师，2017年4月17日首诊于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊。主诉：阴道不规则流血6余月。现病史：患者11岁月经初潮，自月经初潮起月经不规律，月经周期30 d～6个月，患者自述自2016年11月阴道不规则少量流血至今。现患者阴道少量流血，睡眠差，便稀，舌质淡、苔薄白，脉弦滑数。妇科检查：外阴发育良好，阴毛分布正常，阴道畅，阴道内可见少量暗褐色血液自宫颈管流出，宫颈柱状，颈管粘膜充血，子宫双附件未查。2017年4月13日进行辅助检查。红细胞计数：5.51×1012/L。盆腔超声：子宫前位，内膜厚约13.4 mm，提示子宫内膜稍增厚。一诊中医诊断为崩漏-肾脾两虚证，西医诊断为异常子宫出血，治法补肾健脾。方用黄芪50 g、党参10 g、桑寄生10 g、杜仲炭10 g、地榆炭15 g、棕榈炭15 g、艾叶炭10 g、海螵蛸10 g、生龙骨10 g、生牡蛎10 g、小蓟15 g、白术10 g、黄芩15 g、焦山楂10 g、神曲10 g、炒麦芽10 g、陈皮10 g、土茯苓15 g、炙甘草10 g、五味子10 g、香附15 g、远志20 g、酸枣仁10 g、阿胶（天江颗粒3 g）1包。10剂，每日2次，水煎服;阿胶1包，每日2次，早晚分次冲服。地屈孕酮（荷兰雅培生物制药有限公司，进口药品注册证号H20130110，规格：每片10 mg），4月18日（月经第20天）早始服，每半日1次，每次1片，连服10 d。二诊诉诸症皆好转，睡眠尚可，大便稍稀，服药3 d血止。更换方药为黄芪30 g、当归10 g、柴胡10 g、桑寄生10 g、陈皮10 g、焦山楂15 g、黄连10 g、白术10 g、木香10 g、益母草15 g、香附15 g、蒲黄炭15 g、败酱草15 g、土茯苓15 g、甘草10 g、五味子10 g、鳖甲10 g、酸枣仁10 g，7剂，每日2次，水煎服。三诊患者心情愉悦，自述停地屈孕酮后3日行经，经期为6日，经量正常。更方为地榆炭10 g、小蓟10 g、五味子10 g、焦山楂15 g、巴戟天10 g、山药20 g、桑葚10 g、熟地黄20 g、金银花20 g、党参10 g、黄芪30 g、知母20 g、黄连10 g、白术10 g、炒麦芽15 g、甘草10 g、女贞子20 g、杜仲炭10 g、远志20 g、酸枣仁10 g，8剂，每日2次，水煎服。嘱患者按时复诊，坚持服药3个正常月经周期，以善其后。

按语：冯教授将该患者诊断为崩漏-肾脾两虚证，然冯教授认为治疗该病证，在补肾健脾的同时，勿忘整体观念，因人制宜、因时制宜、因地制宜。肝失调和也是崩漏发病的重要病机，正如《女科经论》曰：“病的根源在肾，而肾水阴虚不能涵木。”此患者肾水虚衰不能镇守胞中相火，而血走为崩漏者。又有《妇科玉尺》曰：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”因该患素体肥胖，地处北方，嗜食肥甘厚味，故脾胃虚弱。且由于工作原因情志失畅，流血数日，故应塞流、澄源同步进行。冯教授常叮嘱患者按时复诊，服药至3次月经周期、经期正常再停药，服中药期间切勿断药。冯教授在遵从古人理论的基础上更有其独到的见解，认为辅助崩漏患者建立月经周期一般需要3个月。当前认为，仅从有膜的窦前卵泡发育至成熟卵泡就需要85 d[24]。冯教授深知“治崩三法”并熟练应用于临床中，认为治疗崩漏正如《妇科证治概要》中提示的“出血控制后，必须恢复机体的功能，调整月经周期”。值得关注的是，冯教授对于崩漏血止后的调治思想不仅注重求因治本，还在意复旧善后。冯教授认为肾为月经冲任之本，归根在肾，故常用柏子仁凉心以益肾，熟地黄味厚以填肾，菟丝子少阴以升气固精。现代医学认为，续断等补肾中药能通过调控下丘脑-垂体-卵巢功能轴促进性腺细胞分泌促性腺激素及性激素，还能通过调节激素受体的表达发挥内分泌调控作用[25]。冯教授云此所谓“补肾气以安血之室，使得经血藏泻有度，血宁崩止”。补肾同时着重补脾疏肝，柴胡疏肝解郁，砂仁、木香、神曲引气入脾，畅脾结而统新血，酸枣仁养心益肝安神，白术健脾胃而和中气为使。冯教授在治法方药中行中有补，补中有动，补肾健脾佐伴疏肝，固护冲任，从而使脾肾之气充盛，肝气条达舒畅，阴阳平衡，冲任血海充盈、气血通调，固摄、封藏有度，促进“肾-天癸-冲任轴”达到稳定状态，从而调整月经周期至正常。冯教授在运用中药人工周期疗法的同时，联合地屈孕酮用药。地屈孕酮是一种孕激素，通过抑制子宫内膜的增生，消减子宫内膜的厚度[26]。根据相关研究报道，地屈孕酮能使子宫内膜进入完全分泌相状态，有效降低患者子宫内膜增生，减少不良反应的发生，具有较为显著的治療效果[27]。

5 小结

肾藏先天之精，脾为后天之本。运用补肾健脾法治疗崩漏，符合中医学思想。然崩漏属中医疑难杂症，是发挥中医药治疗的优势病种。冯教授在治疗崩漏中贯彻整体观念，兼顾机体以及人、自然和社会环境的统一，三因制宜，着重补肾气、暖脾土、润肝木，脏腑功能协调，气血顺畅，经血必定期施泻，月经恢复正常。同时联合应用地屈孕酮，中西医结合减少副作用，治法方药随机应变，教人法以证立，证变法亦变，知常变，疾病无遁情。

[参考文献]

[1]  杨慧霞，狄文.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：428-436.

[2]  于艳松，孙宛.三种方法治疗无排卵性功能失调性子宫出血的临床观察[J].生殖医学杂志，2014，23（2）：144-146.

[3]  岳明明，孙炜星，沙塔娜提·穆罕默德.中西医结合治疗对气虚血瘀型无排卵性功能失调性子宫出血患者子宫内膜厚度、生殖激素及炎性因子水平的影响[J].中国卫生检验杂志，2017，27（14）：1987-1989.

[4]  赵冬梅.妈富隆治疗绝经过渡期功血疗效的观察[J].医学信息：下旬刊，2010，23（4）：123.

[5]  张丛.口服避孕药与雌激素联合治疗功能失调性子宫出血的疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志，2015，12（2）：126-128.

[6]  孔红，南太顺.去氧孕烯炔雌醇在妇产科临床应用[J].中国现代药物应用，2014，8（19）：242-243.

[7]  张艳杰.雌激素或避孕药治疗青春期功能性子宫出血的临床效果分析[J].大家健康：中旬刊，2017，11（7）：195-196.

[8]  Khandhadiya KP，Chianeh YR，Rao P. Role of serum copper and ceruloplasmin level in patients with dysfunctional uterine bleeding [J]. Int J Reprod Contracept Obsete Gynecol，2014，3（2）：330-334.

[9]  La Cour DE，Long DN，Perlman SE，et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescent females associated with endocrine causes and medical conditions [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol，2010，23（2）：62-70.

[10]  曾碧荷，经纬，郭玉秀，等.促性腺激素释放激素类似物停药后特发性中枢性性早熟女童月经来潮年龄及其相关因素分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，10（18）：2710-2714.

[11]  王晓燕.口服避孕药药物不良反应的特点分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（21）：142.

[12]  Johnson KC，Aragaki AK，Jackson R，et al. Tissue factor pathway inhibitor，activated protein C resistance，and risk of coronary heart disease due to combined estrogen plus progestin therapy [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2016，36（2）：418-424.

[13]  Canonico M，Carcaillon L，Plu-Bureau G，et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Stroke：Impact of the Route of Estrogen Administration and Type of Progestogen [J]. Stroke，2016，47（7）：1734-1741.

[14]  赵静雨.补阳益气止崩汤治疗脾肾阳虚型崩漏的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.

[15]  賀莹.中药治疗青春期崩漏有效性、安全性的Meta分析[D].济南：山东中医药大学，2014.

[16]  相宏杰，刘桂荣.陈自明治崩漏的经验及其临床应用[J].世界中西医结合杂志，2017，12（7）：918-920.

[17]  刘红建.健脾祛瘀固冲法治疗围绝经期崩漏的临床疗效[J].中医临床研究，2015，7（31）：87-89.

[18]  Kilbourn CL，Richards CS. Abnormal uterine bleeding. Diagnostic considerations，management options [J]. Postgrad Med，2001，109（1）：147-150.

[19]  Lee KH，Park EY，Jung SW，et al. Hysterectomy due to abnormal uterine bleeding in a 15-year-old girl with rubinstein-taybi syndrome [J]. J Lifestyle Med，2016，6（2）：76-78.

[20]  贺丰杰，朱虹丽，李小宁.活血化瘀法靶向干预大鼠子宫内膜增生症的超微结构研究[J].江苏中医药，2011， 43（5）：90-92.

[21]  王慧颖，李坤寅，欧阳慧卿，等.功血饮对无排卵性功能性子宫出血患者子宫内膜超微结构的影响[J].山东中医药大学学报，2007，31（2）：115-130.

[22]  李坤寅，王慧颖，欧阳慧卿，等.补肾活血中药对无排卵型功血患者子宫内膜BcL-2、Bax 表达的影响[J].广州中医药大学学报，2008，25（1）：17-30.

[23]  王慧颖，李坤寅，何慧娟.补肾活血中药对无排卵型功血患者子宫内膜bFGF、vFGF 表达的影响[J].陕西中医，2009，25（3）：39-41.

[24]  华克勤，丰有吉.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：22.

[25]  杨丽娟，周惠芳.补肾中药对H-P-O轴干预的实验研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（3）：370-371.

[26]  苗艳华.围绝经期综合征应用小剂量雌激素联合孕激素治疗的临床效果观察[J].中国卫生产业，2014（34）：104-105.

[27]  杨文捷.戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装治疗围绝经期功能失调性子宫出血[J].中国当代医药，2014， 11（21）：85-86，91.

（收稿日期：2018-12-04  本文编辑：张瑜杰）