党的十八大提出，合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。十九大报告强调“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生体制、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”。分级诊疗制度有利于合理配置医疗资源、提高医疗资源使用效率、缓解群众“看病难、看病贵”问题，实现党和政府保障人民群众健康承诺具有重要意义。

一、影响分级诊疗实施的问题及原因

（一）传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施

一是传统就医模式。患者选择医院，患者选择医生的就医模式根深蒂固。由于医院之间的医疗资源分布差别明显，以及人们随着经济条件的改善对健康关注度的提升，许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找大医院、找名医就诊，这种传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。

二是健康知识宣传。由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，加上群众健康知识知接受能力不一样，对一些普通疾病的认识不足，导致盲目就医。一些常见病、多发病到大医院就诊，就感觉放心，事实是浪费人力、物力、财力、资源。

三是医院办院理念。由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益，大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”，没有充分发挥优质医疗资源的作用。

（二）基层医疗机构的专业技术水平影响分级诊疗制度落实

一是基层医疗队伍专业技术水平较低。分配到基层医疗机构的人员起点就低，多数是大专文凭;医护人员总量不足，后勤人员较多;还有就是专业单一，大多数是护理和临床。

二是基层医疗队伍培训工作无法落实。新医改政策的出台，综合性医院部分科室人满为患，医生工作量加大，短期内无法派出更多的毕业生前往三级医院进行三年的规范化培训，也影响了区、镇街医院医疗技术水平的提高。

三是基层医疗队伍优秀人才流失严重。大医院工作环境、学术发展前景、工资待遇明显优于基层医疗单位，导致大量各地基层医疗单位的优秀人才及应届本科毕业生被吸收到级大医院，基层医疗单位反而成了医院的人才培训“基地”和“跳板”，也进一步加剧了基层医疗卫生单位人才短缺。

（三）机制建设不足，影响分级诊疗的有序推进

一是未制定推行分级诊疗指导性意见和实施办法。卫生行政部门仅在口头上倡导分级诊疗，没有实质性行动，各级医院各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制。

二是信息化管理机制滞后滞约。各級医院信息化发展不平衡，基层医疗单位发展相对滞后，信息管理系统简单，运作不能保证。综合性医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，无法实现资源共享。行政主管部门没法监管，首诊在基层，双向转诊工作推进乏力。

三是报销机制引导作用未充分发挥。目前，医保、农医保患者在各级医院报销比例虽然有一定差距，但档次不够大。金字塔型的就诊机制和报销机制尚未形成，还不能够在政策层面引导居民“小病进社区，大病进医院”的分级诊疗。

四是分级诊疗的监督机制尚未建立。由于整个医疗系统分级诊疗指导意见、实施方案尚未出台，因此分级诊疗监督也无章可循，无从入手。各级医疗单位为了创收，无序收治患者，大医院“抽水机现象”显著，吸收了大量人才资源和各种本不属于他们治疗的患者，造成资源的及大浪费。

二、推进实施分级诊疗对策

（一）提高分级诊疗思想认识

一是开展健康知识宣传教育。要向群众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理有序引导群众分级诊疗。

二是增强分级诊疗意义认识。区级医疗单位管理者和医务人员明确自身功能定位和服务项目，加强对基层医疗工作指导。区级医院要设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。

三是引导形成新的就医模式。要改变传统“患者选择医生”的模式，全面推行分级诊疗制度，合理利用各级医疗资源。要在政策层面引导群众分级就医，每个患者就诊就必须先由社区卫生服务中心和基层卫生院，逐级转诊分流（急诊除外）。

（三）强化分级诊疗人才支撑

一是注重人才引进。通过调编制整结构、将有限编制资源用于加强专业技术队伍建设。积极探索分散招聘、专场招聘、院校招聘等多种形式，为基层招聘人才。应在工资待遇、职称晋升、聘任等方面给予政策倾斜，鼓励医学院校毕业生到基层。

二是加强人才培养。要制定基层医院人才进修学习制度，加大全科医生定向培养和住院医师规范化培训的培养力度，把基层医生参加培训的情况纳入绩效考核指标。要建立基层医院人才与区级医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与区级人才的医疗水平差距。

三是规范人才流动。要强化引进人才规范化管理，签定服务合同，明确服务年限、履行的责任、义务，完善人才流动约束制约机制，在合同期内严格控制人才的流动，防止在合同期内人才单方违约，造成人员流失，特别是流动到市级大医院。

（三）注重分级诊疗机制建设

一是建立分级诊疗制度机制。要实现患者利益有保障、医保基金可维持、医疗事业能发展，分级诊疗需政策支持。应由政府卫生行政部门牵头制定分级疗工作指导意见，实施办法。应制定各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，以及考核、评估的方法，制定双向转诊的约束制约机制。

二是发挥经济杠杆引导作用。应加大报销比例的差距，用经济杠杆促进分级诊疗制度推进。对首诊在大医院、没有按规定进行转诊审批的病人，要降低报销比例。对首诊在指定医院，经同意转诊病人，可优先安排住院，并适当提高报销比例，使一些慢性病、常见病、多发病病人留在基层，康复期病人、后续治疗病人更多地“下转”到基层。

三是加强分级诊疗监督指导。卫生行政部门应牵头建立统一高效、互联互通、信息共享、公开透明、使用便捷的医药卫生信息系统。卫生行政部门定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。

作者简介：文锋，（1966-），男，汉，重庆市南岸区人，本科，单位：中共重庆市璧山区委党校。研究方向：社会学、区域经济。