洪婷 袁易

摘 要 目的：为临床医师及患者提供合理的用药建议。方法：临床药师通过药学会诊，对患者肝损的原因、治疗等方面进行综合分析。结果：临床药师直接参与患者的用药选择，为患者提供个体化的用药建议。结论：临床药师通过药学会诊和对患者进行用药监护，对临床治疗起到了积极的作用。

关键词 异甘草酸镁 继发性肝损 临床药师

中图分类号：R696.3； R595.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）17-0071-02

Clinical pharmacists involved in the consultation of a patient with pneumonia complicated with liver damage and the analysis of the case*

HONG Ting， YUAN Yi**

（Division of Medicine， Shanghai Putuo District Central Hospital， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To provide reasonable medication recommendations for clinicians and patients. Methods： Clinical pharmacists conducted a comprehensive analysis in respect of the causes and treatment of liver damage in patient based on pharmaceutical consultation. Results： Clinical pharmacists directly participated in the medication selection of the patient and provided individualized medication recommendations for him. Conclusion： Clinical pharmacists can play a positive role in clinical treatment of patients by pharmaceutical consultation and medication monitoring.

KEy WORDS magnesium isoglycyrrhizinate； secondary liver damage； clinical pharmacist

肝损害发生的原因具有多样性，包括遗传因素、非遗传因素等方面，非遗传因素包括：性别、年龄、饮食、药物。肝脏基础疾病也是肝损害的重要因素，其中，药物是肝损害发生的常见病因之一[1]，药物导致肝损害的确切机制不明，大多数与细胞膜的稳定性、免疫反应等有关[2]。

1 病例资料

患者男，50岁，2018年2月20日起在无明显诱因下出现发热畏寒症状，测体温最高39.8 ℃。血常规：白细胞计数 12.2×109/L、中性粒细胞79.3%、血小板计数 109×109/L，C反应蛋白63 mg/L。流感A、B：阴性。胸部CT平扫：左肺上叶炎症感染病变。急诊予注射用头孢美唑钠2 g溶于250 ml生理盐水中，盐酸左氧氟沙星注射液400 mg溶于250 ml生理盐水中，静脉滴注，1次/d。

抗感染治疗3 d后，仍有发热症状，拟诊断为“肺炎”，于2018年2月23日收治入院。患者否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史。5年前有“右侧腋下脂肪瘤”手术史，否认有输血史及药物过敏史，否认有家族性遺传性疾病史。否认近期有疫水疫地史及活禽接触史。

入院查体：神清，气平，精神可，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率100次/min，律尚齐，腹平坦、软、无明显压痛及反跳痛，无肌卫。双下肢无浮肿。BP：120/80 mmHg。

患者入院后予二级护理，完善各项相关检查，予注射用头孢曲松钠联合左氧氟沙星注射液抗感染治疗，予5%葡萄糖注射液、注射用维生素C、氯化钾注射液静脉营养支持及维持水电解质平衡，予注射用盐酸氨溴索化痰，予复方氨林巴比妥注射液退热。2018年2月24日生化检查提示：ALT 70 U/L，AST 60 U/L，予双环醇片保肝降酶治疗。2018年2月27日生化检查提示：ALT 328 U/L，AST 254 U/L，肝酶进一步升高，于2018年2月28日请求药学部临床药师会诊。

2 会诊分析

该患者被诊断为肺炎，入院后给予头孢曲松钠联合左氧氟沙星注射液抗感染治疗，可考虑为抗菌药物导致的药物性肝损害，临床医生给予双环醇片保肝降酶治疗，3 d后复查生化指标，肝酶进一步升高。患者CT、腹部B超均提示肝脏无明显异常，肝炎指标及肝纤维化指标均正常，故可排除肝脏基础疾病。患者无家族遗传性疾病史，无饮酒史，饮食均衡，生活作息规律，故可排除遗传因素、非遗传因素等方面的肝损害。

药物性肝损害诊断为：①药物治疗与肝损害症状及肝脏生化指标异常出现的时间有关联性；②有停药后肝脏生化指标迅速恢复正常的过程；③排除其他病因所致的肝损害；④再次用药后谷丙转氨酶水平至少升高至正常值2倍以上。符合以上的①～③项，或①～③中有两项符合，加上④，可诊断为药物性肝损害。本病历符合①、③项，故药物性肝损的可能较大。

易引起药物性肝损的药物种类主要为中药、抗菌药物等，临床药师查阅相关药品说明书，盐酸左氧氟沙星注射液药品说明书中提示不良反应可出现肝功能异常，如转氨酶升高；注射用头孢曲松钠药品说明书中提示不良反应有转氨酶升高。故考虑该患者是抗菌药物引起的药物性肝损。根据2015年版《药物性肝损伤诊治指南》，药物性肝损的基本治疗原则是及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物[3-4]。

2015年版《药物性肝损伤诊治指南》将药物性肝损分为肝细胞损伤型（R≥5）、混合型（2

3 用药建议

异甘草酸镁属于细胞保护性药物，经临床研究证明，异甘草酸镁的功效包括修复受损细胞、抗炎、保护肝脏等，在临床中已广泛应用于慢性肝炎、肝硬化的临床治疗中。根据2015年版《药物性肝损伤诊治指南》，异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型药物性肝损，轻-中度肝细胞损伤型和混合型药物性肝损。炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂，该患者已使用双环醇，故建议临床医师加用甘草酸制剂，及时停用可疑抗菌药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，换用其他抗菌药物。

4 治疗结果

医师听取临床药师的建议，加用异甘草酸镁注射液200 mg溶于5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，1次/d。但考虑到患者感染未得到有效控制，抗菌药物使用疗程较短，而感染未得到有效控制时抗菌药物减量可能导致细菌耐药，加重患者肺炎病情，未停用抗菌药物或抗菌药物减量。治疗3 d后复查生化指标，2018年3月3日生化指标提示：ALT 83 U/L，AST 48 U/L，并于2018年3月8日出院。

5 结语

本例患者考虑为抗菌药物导致的药物性肝损[5]，临床药师参与会诊，结合专业优势，通过查阅相关文献，协助医生制定更完善的药物治疗方案，为患者提供个性化用药建议。同时建议医师在使用抗菌药物时，需动态监测患者肝肾功能，注意药物的使用劑量、浓度和疗程等，一旦出现药物性肝损，及时判断分型，有针对性地选择保肝药物治疗，为患者提供更好的药学监护与服务，保证用药安全。

参考文献

[1] 张振宇. 近5年住院患者肝功能异常的病因分析[J]. 中国医药南， 2014， 12（3）： 63.

[2] 许晓艳. 导致药物性肝损害相关药物的研究进展[J]. 中国处方药， 2017， 15（2）： 23-24.

[3] 禹铮， 贾继东. 药物性肝损害的危险因素、诊断规范及停药标准[J]. 临床肝胆病， 2013， 29（9）： 674-677.

[4] 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J]. 中华肝脏病， 2015， 23（11）： 810-820.

[5] 王晓瑜， 程能能. 163例严重药物性肝损害不良反应报告分析[J]. 上海医药， 2014， 35（5）： 35-38.