林洪，王文浩，郑雪峰，胡连水，李君，黄巍

重型颅脑损伤是导致外伤患者死亡、残疾的重要原因[1]。对于单纯硬膜外血肿致脑疝患者而言，如脑疝时间＜3 h且不合并严重的继发性脑梗死和再灌注突破损伤，通常仍能获得较好预后[2,3]。预见性评估继发性脑损伤发生程度是决策去骨瓣减压手术模式和制订重症治疗方案必须充分考虑的临床因素[4,5]。细胞凋亡是继发性脑损伤的微观病理基础之一[6]。细胞角蛋白（cytokeratin，CK）存在于脑微血管内皮细胞、神经胶质细胞、蛛网膜细胞的细胞质中[7,8]，凋亡发生时裂解形成CCCK-18（caspase-cleaved cytokeratin 18）释放入血。脑动脉瘤破裂出血、高血压脑出血时，血清CCCK-18急剧增高与临床死亡存在显著关联[9-11]。我们推测，单纯硬膜外血肿致脑疝患者在大面积脑缺血梗死之前即存在微观层面脑实质细胞的大量凋亡，CCCK-18增高可在一定程度上反映继发性脑梗死的发生发展，其术前血清浓度测定可准确预估继发性脑梗死的演进程度，从而为优化去骨瓣手术决策及术后重症管控提供可靠的辅助依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

筛选本院2013年1月至2017年12月收治的单纯硬膜外血肿并脑疝病例。纳入标准：入院CT证实急性硬膜外血肿并小脑幕切迹疝；单侧或双侧瞳孔散大。排除标准：因中枢性呼吸循环衰竭或生命体征不稳定而未能实施手术或家属拒绝开颅手术者；术前应用镇静药物、既往眼科手术史或存在白内障等不利于瞳孔准确观察者；存在颅底骨折、原发性动眼神经损伤者（查体见瞳孔大小及直、间接对光反射异常，但与血肿占位效应、脑疝时期和程度、肢体运动障碍明显不一致）；生理性（妊娠等）或病理性（糖尿病等）高凝状态者；跨窦血肿可疑脑静脉窦循环障碍者；重要临床资料不齐全或未能实现至少3个月术后随访者。

1.2 方法

按《临床诊疗指南-神经外科学分册》常规对所有患者行入院抗休克抢救、药物及手术治疗[12]。收集并分析患者临床资料。

血清CCCK-18测定：术前采血，室温凝固10 min后于1000 g条件下离心15 min，按酶联免疫吸附试验法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），用M30 Apoptosense ELISA 试 剂 盒（PEVIVA AB，Bromma，瑞典）测定血清CCCK-18水平。

1.3 统计处理

采用SPSS 13.0软件处理数据。通过卡方检验或Fisher确切概率检验，将与继发性脑梗死密切相关（P＜0.05）的临床参数纳入Logistic回归模型进行单因素和多因素（α入=0.05，α出=0.10）分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 入研病例的基线资料比较

研究共纳入病例206例，其中男172例（83.50%），女34例（16.50%）；平均年龄（35.02±14.58）岁；平均格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分（7.35±2.29）分；平均血肿量（96.67±33.48）mL。术前瞳孔单侧散大174例（84.47%），双侧散大32例（15.53%）。平均脑疝时间（73.74±36.55）min。术后继发脑梗死49例（23.78%），其中占位体积＞20 mL 32例（15.53%）纳入大面积脑梗死组；占位体积＜20 mL 17例（8.25%）纳入小面积脑梗死组，无脑梗死157例（76.21%）纳入无脑梗死组，3组基线特征比较见表1。

2.2 血清CCCK-18增高与继发性脑梗死的相关性分析

ELISA结果表明，入院后单纯硬膜外血肿并脑疝患者的血清CCCK-18呈时序性增高。术后大面积脑梗死组患者术前血清CCCK-18水平显著高于无脑梗死组患者和小面积脑梗患者（P＜0.001），而后两者的CCCK-18水 平 差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05）。CCCK-18与继发性脑梗死程度显著相关（r=0.43，P＜0.001）。

鉴于术前休克时一般存在胸腹脏器合并伤，可能对CCCK-18增高造成潜在影响。本组剔除28例术前休克病例后，对剩余178例病例的血清CCCK-18水平再次统计。结果表明，术前休克亦是血清CCCK-18增高的内在原因之一。术后大面积脑梗死组患者，剔除休克病例后剩余6例，其血清CCCK-18浓度为（218.69±57.64）U/L，但仍然显著高于术后无脑梗死组患者（132例）的（165.17±30.67）U/L（t=-5.87，P＜0.001）。受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析进一步表明，术前血清CCCK-18增高对继发性大面积脑梗死具有良好预测能力，其曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.81（P＜0.001）。当截断值取241 U/L时，其预诊继发性大面积脑梗死的准确度为0.84，敏感度为0.85。

表1 3组人口统计学及基线特征比较[(±s)或例(%)]

表1 3组人口统计学及基线特征比较[(±s)或例(%)]

注：①Kruskal-Wallis检验；GOS，Glasgow Outcome Scale（格拉斯哥预后量表评分）注：与放疗组明显脑水肿大鼠比较，①P＜0.05

组别无脑梗死小面积脑梗死大面积脑梗死F/χ2值P值例数157(76.21)17(8.25)32(15.53)- -CCCK-18/(U/L)168.48±31.89184.65±46.30249.66±54.54 F=46.13＜0.001年龄/岁35.15±15.0541.412±12.2530.969±12.19 F=2.930.056性别男128(74.42)16(9.30)28(16.28)χ2=2.600.278女29(85.29)1(2.94)4(11.76)休克有11(39.29)1(3.57)16(57.14)χ2=32.100.003无146(82.02)16(8.99)16(8.99)组别无脑梗死小面积脑梗死大面积脑梗死F/χ2值P值GCS 3～5分14(35.00)6(15.00)20(50.00)χ2=47.74＜0.0016～8分100(83.33)9(7.50)11(9.17)9～15分43(93.48)2(4.35)1(2.17)脑疝程度瞳孔单散147(84.48)13(7.47)14(8.05)χ2=41.10＜0.001瞳孔双散10(31.25)4(12.50)18(56.25)脑疝脑疝时间/min 63.44±28.9497.06±47.27111.88±33.64 F=36.50＜0.001＜60 min 76(95.00)3(3.75)1(1.25)χ2=71.44＜0.00160～90 min 63(86.30)4(5.48)6(8.22)＞90 min 18(33.96)10(18.87)25(47.17)组别无脑梗死小面积脑梗死大面积脑梗死F/χ2值P值血肿部位非颞部75(85.23)6(6.82)7(7.95)χ2=7.700.02颞部82(69.49)11(9.32)25(21.19)血肿血肿量/mL 91.40±29.99107.60±27.62116.69±43.28 F=9.26＜0.001＜60 mL 26(96.30)01(3.70)χ2=22.16＜0.00160～100 mL 76(84.44)5(5.56)9(10.00)＞100 mL 55(61.80)12(13.48)22(24.72)术前中线偏移中线偏移/mm 10.68±2.1912.33±3.8214.72±2.82 F=37.02＜0.001≥10 mm 117(71.78)14(8.59)32(19.63)χ2=17.01＜0.001＜10 mm 40(93.02)3(6.98)0组别无脑梗死小面积脑梗死大面积脑梗死F/χ2值P值术前环池狭窄114(85.71)16(12.03)3(2.26)χ2=53.53＜0.001消失43(58.90)1(1.37)29(39.73)6月随访GOS评分1分003(100.00)χ2=73.28①＜0.0012分3(42.86)04(57.14)3分3(25.00)1(8.33)8(66.67)4分11(45.83)3(12.50)10(41.67)5分140(87.50)13(8.13)7(4.38)

2.3 血清CCCK-18增高对继发性脑梗死的独立风险评估

按术前血清CCCK-18是否超过241 U/L将入研病例归入高危组（46例）和低危组（160例）。单因素分析表明，高危组患者术后继发大面积脑梗死的比例明显高于低危组患者[22/46(47.83%)vs.10/160(6.25%)，χ2=47.07，P＜0.001]。多因素Logistic回归分析则进一步明确了CCCK-18＞241 U/L是单纯硬膜外血肿并脑疝患者术后继发大面积脑梗死的独立危险因素（P＜0.001），见表2。

2.4 血清CCCK-18增高对临床预后的影响

术前血清CCCK-18增高与6个月GOS预后显著相关（r=-0.37，P＜0.001）。依据GOS量表[13]，截至6个月末随访，低危组的患者死亡1例（0.63%）、重度残疾5例（3.13%）、轻度残疾11例（6.88%）、恢复健康143例（89.38%），不良预后（死亡/植物存活）率为0.63%（1/160）；平均GOS评分（4.84±0.52）分。高危组患者死亡2例（4.35%）、植物存活7例（15.22%）、重度残疾7例（15.22%）、轻度残疾13例（28.26%）、恢复健康17例（36.96%），不良预后率为19.57%（9/46）；平均GOS评分（3.78±1.23）分。2组患者6个月GOS评分均值（t=5.72，P＜0.001）和不良预后率（χ2=32.890，P＜0.001）存在显著差异。

3讨论

颅脑创伤后受累脑实质内神经元、胶质细胞及血管内皮细胞凋亡是继发性脑损伤过程中的重要病理事件。Ming Lu等[14]研究发现，高血压脑出血患者血清CCCK-18显著增高，＞245.6 U/L时其死亡率接近46.3%，远远高于血清CCCK-18＜245.6 U/L的患者（P＜0.001）。Lorente等[15]发现，血清CCCK-18增高是颅脑创伤患者急性期死亡的独立危险因素，在均衡了颅内血肿的分型及占位效应（Marshall CT分级）之后，血清CCCK-18浓度急剧增高超过201 U/L的患者的30 d死亡率的相对危险度是CCCK-18低于201 U/L患者的9.79倍（P=0.003）。Leonardo等[16]研究指出血清CCCK-18增高超过321 U/L是急性大脑中动脉梗死患者的一项独立的死亡危险因素。

表2 单纯硬膜外血肿并脑疝患者术后继发大面积脑梗死的危险因素的Logistic回归分析

以上结果提示，血清CCCK-18增高是脑实质细胞凋亡程度的重要标志，与损伤后局部脑实质缺血梗死关系密切。本研究明确了血清CCCK-18增高与继发性脑梗死的直线相关性。血清CCCK-18浓度越高，脑实质细胞凋亡程度越重，继发性脑损伤形成更重，术后出现继发性脑梗死的占位体积也越大。术前血清CCCK-18浓度＞241 U/L的患者形成大面积脑梗死的风险急剧增加，去骨瓣减压的必要性也更急迫。因此，术前CCCK-18检测可以作为手术决策是否还纳骨瓣或制订去骨瓣减压范围的辅助判断依据。

血清CCCK-18增高也在一定程度上受肝、肺、肾等上皮细胞脏器的原发性损伤影响[17]。对于术前CCCK-18明显增高的患者，如脑疝时间较短，一方面要严格排除隐匿性腹腔脏器损伤和应激性溃疡出血的可能性，另一方面应加强血压监测，积极补充胶体维持有效脑灌注，避免继发性脑损伤进一步加重；如脑疝时间并不很长，则应注意阶梯减压，避免继发性脑再灌注突破损伤的发生。

本项研究的局限性主要在于缺乏受累部位脑组织活检标本的病理检查，因此只能针对血清检验和影像学检查结果作出间接判断，而缺乏继发性脑缺血梗死灶内细胞凋亡的直接证据，也不能进一步分析CCCK-18升高的原因在于受累脑组织微血管内皮细胞凋亡和血栓形成或是在于神经细胞或胶质细胞自身的凋亡。受限于医学伦理，这方面的局限性有赖于以后的动物实验进行探索。

综上所述，本项研究首次明确了血清CCCK-18增高与单纯硬膜外血肿并脑疝患者术后继发大面积脑梗死的临床相关性，揭示了血清CCCK-18对于继发性脑损伤发生发展的潜在预测价值和对于去骨瓣减压等临床干预治疗的辅助决策价值，值得进一步深入探讨。