李婷婷，王 菲，黄丽璇，吕桂兰

0 引 言

皮肤瘙痒症是终末期肾病患者中常见且令人困扰的长期症状，也称为尿毒症瘙痒症（uremic pruritus，UP）［1-3］。UP 可以从全身瘙痒到影响背部、面部和手臂的局部瘙痒，其强度与多种健康相关的生活质量有关，如睡眠质量、情绪和社会功能，并与死亡率独立相关［4-6］。透析预后与实践模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS）最新流行病学数据表明，大约40%的终末期肾病患者有中度至重度瘙痒，其与患者的生活质量低下、睡眠受损、抑郁和死亡率增加等密切相关，死亡风险增加17%［7］。本研究旨在了解血液透析患者UP 的现状，对其影响因素进行分析，为今后UP 的治疗与护理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用方便抽样的方法，选取东部战区总医院2018年7月至2019年2月212名规律性血液透析的患者为研究对象。纳入标准：①透析时间＞6 个月；②年龄≥18 周岁；③意识清楚，有一定的阅读理解能力；④自愿参加本研究者。排除标准：①沟通障碍或认知障碍者；②存在能引起皮肤瘙痒的其他皮肤科疾病，如湿疹、荨麻疹、过敏性皮炎等。治疗方法：患者均接受血液透析或血液透析滤过治疗3 次/周，采用德国费森尤斯4008S 及贝朗透析机型，使用FX60、HF15 高通量透析器。血流速度为220～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min，使用碳酸氢盐透析液。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具一般资料问卷：由研究者根据研究目的和内容自行设计，包括透析患者性别、年龄、透析年限、相关实验室检查指标等。视觉模拟评分法：得分从0（无瘙痒）、10分（最大程度瘙痒）［8］。本研究将其作为校标。中文版四项目瘙痒量表（FIIQ量表）：包括4个条目，分别调查瘙痒分布部位（计分范围1～3 分；一个部位瘙痒计1 分，最多得3 分，选全身计3 分），瘙痒严重程度（计分范围1～5 分），瘙痒频率（计分范围l～5 分；瘙痒有过4 次，每次＜10 min 或有1 次瘙痒＞10 min 计1 分，以此类推，一直持续计5 分），瘙痒对睡眠的影响（计分范围0～6 分；无影响计0 分，一夜痒醒1 次计2 分，一夜痒醒2 次计4 分，一夜痒醒3 次以上计6 分）。量表总分为4个条目的总和，得分范围3（轻度瘙痒）～19分（最大程度瘙痒）。＜3 分为无瘙痒、3～6 分为轻度瘙痒、7～10 分为中度、11～15 分为重度、16～19 为特重度。其Cronbach 系数为0.811，具有良好的信效度［9-10］。匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：其用于评定患者的睡眠质量［11］。由19 个自评和5 个他评条目构成，总分范围为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差，总分≥5 分提示睡眠质量差。医院焦虑抑郁量表：由Zigmond 等编制，包括HA 和HD 两个亚量表，共14 个条目，其中7 个条目评定焦虑，7 个条目评定抑郁。得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为：0～7 分为阴性；8～10 分为轻度；11～14 分为中度；15～21分为重度［12］。

1.2.2 调查方法调查前向研究对象详细说明本研究的目的、过程及意义，征得研究对象同意后签订知情同意书。由研究者统一发放调查问卷，在填写前给予统一指导，并说明调查的意义和填写要求。填写完毕后，当场收回。本研究共发放问卷212份，回收212份，有效回收率为100%。本研究经过本院伦理委员会批准（批准号：2019NZZDZX-013）。根据皮肤瘙痒量表评分将患者分为：瘙痒组138例（65.1%）和无瘙痒组74例（34.9%）。

1.2.3 患者皮肤瘙痒影响因素分析以皮肤瘙痒为因变量Y（1，0），其中Y=1 表示存在皮肤瘙痒，Y=0 表示无皮肤瘙痒，以性别、年龄、甲状旁腺激素、睡眠、抑郁状况为自变量X，建立Logistic 回归模型。

1.2.4 统计学分析采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（）表示，不满足正态分布用中位数和四分位数间距表示，计数资料用频率表示。组间呈正态分布的资料采用独立样本t 检验，多组间比较用单因素方差分析，率的比较采用行X列卡方检验，影响因素分析采用Logistic回归分析。以P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较结果表明，瘙痒组甲状旁腺激素、睡眠、抑郁得分显著高于无瘙痒组（P ＜0.05），见表1。

2.2 患者皮肤瘙痒得分情况瘙痒组均分为（11.07±2.90）分，为重度瘙痒。患者以背部瘙痒者居多（89 例）；有82 例患者觉得透析前瘙痒最严重；有105 例患者觉得夜间睡眠时瘙痒最严重。

表1 患者一般资料比较Table 1 General information of patients with different characteristics

2.3 患者皮肤瘙痒的影响因素分析患者皮肤瘙痒的影响因素分析结果显示睡眠、抑郁状况是皮肤瘙痒的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 患者皮肤瘙痒影响因素的Logistic回归分析Table 2 Regression analysis of influencing factors of skin pruritus in patients

3 讨 论

3.1 患者皮肤瘙痒现状分析本研究结果表明瘙痒组患者为重度瘙痒。在文献中，UP 的患病率在30%到64%之间［13-14］。我们发现瘙痒主要发生在背部和上肢。Mathur 等［5］研究发现，患者的瘙痒最常见于手臂、背部和头皮，而瘙痒的严重程度每天都在变化。也有研究表明，瘙痒最常见于背部和四肢［15］。瘙痒的时间段集中在夜间睡眠时；59.42%的患者觉得透析前瘙痒最严重；86.23%患者从来没有或偶尔会因为UP 问题，咨询医护人员，而他们获得相关知识的渠道主要来自于医护人员，这说明护士在健康教育中起到主导作用。研究还发现，只有24.64%的患者接受了治疗，这表明瘙痒还未引起临床以及患者的重视。

3.2 患者皮肤瘙痒的影响因素分析

3.2.1 睡眠本研究中，瘙痒组睡眠得分中位数为11分，睡眠质量较差，≥5分的患者179例（85%）。患者的睡眠质量是瘙痒的影响因素，即瘙痒越严重，睡眠质量越差。同时，睡眠质量不高，也加重了患者的瘙痒。因此，如何调理透析患者的睡眠，是临床急需解决的问题，提高透析患者的睡眠质量应该更加受到广大医护人员和患者家属的关注［16］。

3.2.2 抑郁症状我们调查发现，瘙痒组患者抑郁得分较无瘙痒组高（P=0.01）。Logistic分析表明：抑郁是瘙痒的影响因素，即瘙痒越严重，抑郁症状越明显。有研究表明，中重度瘙痒患者睡眠质量较差，抑郁症明显，与健康相关的生活质量下降［17］。研究还表明，有抑郁症状的患者发生严重瘙痒的概率明显更高［18］。

3.2.3 甲状旁腺激素甲状旁腺激素是由甲状旁腺主细胞合成并分泌的具有84 个氨基酸的多肽类激素，主要作用在骨骼、肾，增加血液中的钙离子浓度［19］。尿毒症患者常伴有甲状旁腺功能亢进，这将刺激肥大细胞释放组胺，促进钙盐和镁离子在皮肤中沉积，进而诱发瘙痒，PTH 在尿毒症毒素中为中分子毒性物质，也是导致尿毒症患者皮肤瘙痒的一个重要因素。但并非所有患有PTH 亢进的患者都有瘙痒［20］。在文献中，继发性甲状旁腺功能亢进也被报道在尿毒症瘙痒的病因学中是有效的，甲状旁腺切除术后瘙痒减轻［21］。本研究发现瘙痒组患者的甲状旁腺激素明显高于无瘙痒组（P=0.01），而Logistic 进一步分析却发现，甲状旁腺激素与皮肤瘙痒无相关性（P=0.145），即甲状旁腺激素不是导致皮肤瘙痒的独立危险因素，这与Nurten 等［22］的研究结果一致。

3.2.4 血磷水平高磷血症患者的磷控制在每个DOPPS 国家中都被列为最重要的干预措施，有60%以上的医师认为磷控制尤为重要。在早期的DOPPS 数据中，中度、重度或极度皮肤瘙痒与血清磷值（1.8 mmol/L）或钙/磷乘积之间有很强的相关性［23］。但越来越多的数据表明，这些因素与瘙痒无相关性。我们调查也发现，皮肤瘙痒组患者血磷水平偏高，但与无瘙痒组相比，差异无统计学意义（P=0.11）［24］。

总之，血液透析患者UP 症发生率较高，尚未引起医护人员以及患者的充分重视，患者的睡眠、抑郁症状与UP 相关，护理人员应根据影响因素进行综合评估，采取相应措施，降低皮肤瘙痒，减少并发症的发生，提高患者生活质量。本研究局限性在于调查范围狭窄、样本量较小，未来的研究还需要扩大样本量及调查范围进行进一步研究。