郑威威

一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒昏迷指患者吸入大量CO 后发生的昏迷，该类患者经积极抢救后病情常趋于稳定，但意识可能长期处于昏迷状态［1］。目前，临床上针对CO 中毒昏迷患者尚无特效治疗方法。国外研究表明，CO 中毒昏迷患者脑组织结构及功能常存在再塑性，而实施科学的早期促醒计划可激活脑部新神经传导通路，继而诱发新神经元间的突触联系，使受损功能及脑组织重塑，进而利于神经功能修复［2］。规范化康复促醒计划是新型促醒计划，能较好地改善昏迷患者意识状态［3］。本研究旨在探讨规范化康复促醒计划对CO 中毒昏迷患者意识及脑功能的影响，为CO 中毒昏迷患者治疗方案选择提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年10 月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的CO 中毒昏迷患者94 例，均符合《一氧化碳中毒国家诊断标准（GB138781-88）》中的CO 中毒诊断标准［4］，年龄≥20 岁。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组47 例。对照组中男23 例，女24 例；年龄21～66 岁，平均年龄（42.6±3.5）岁；昏迷时间1～15 d，平均昏迷时间（7.6±1.2）d。观察组中男25 例，女22 例；年龄20～65 岁，平均年龄（42.5±3.4）岁；昏迷时间1～16 d，平均昏迷时间（7.5±1.2）d。两组患者性别（χ2=0.170）、年龄（t=0.042）、昏迷时间（t=0.322）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经哈尔滨医科大学附属第四医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 （1）伴有其他类型颅脑损伤者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）伴有肢体骨折者；（4）合并严重感染性或免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均常规给予纳洛酮（重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H20063185）治疗，首剂量0.8～1.2 mg 加入5%葡萄糖溶液40 ml 静脉滴注，之后将纳洛酮2.0 mg 加入5%葡萄糖溶液500 ml 并以40～60 滴/min 速度静脉滴注至患者清醒。此外，治疗过程中还给予吸氧及防治脑水肿、预防感染、促进脑细胞代谢、保持呼吸道通畅及防治并发症等措施。

1.3.2 护理措施 对照组患者给予常规护理，主要包括用药护理、皮肤和口眼护理、针对患者家属的健康教育等内容。观察组患者则实施规范化康复促醒计划，主要内容如下:（1）视觉促醒:患者所在病房每日早晨7:00 及晚上20:00 实施交替性开灯1 min 及关灯1 min，反复进行5 次；并每隔3 h 通过手电筒照射患者瞳孔1 次，30 s/次。（2）听觉促醒:选择柔和优美的钢琴曲并将其下载到院内音乐播放器内，为患者佩戴耳机聆听音乐，3 次/d，时间分别为8:00～9:00、15:00～16:00、19:00～20:00，15 min/次。此外，还可在每日7:00～7:30 及18:00～18:30 两个时间段听收音机。（3）触觉促醒:患者每日早晚分别用温热盐水擦拭脸部、手脚及身体，帮助其轻柔按摩或用软毛刷轻刷其手掌和脚掌，10 min/次，3 次/d。再将两个热水袋分别放冷水和热水，放置在患者脚心和掌心位置，交替使用，5 min/次，3 次/d。（4）嗅觉促醒:分别选择淡香水、白醋、医用酒精等制成水溶性混合液，确保味道不刺激，每次在纱布上滴20 滴，放在与患者鼻腔相距20 cm 处，交替更换，1 次/d。（5）运动促醒:为患者进行被动肢体的运动刺激，定时翻身叩背、帮助患者活动肢体关节，可重点刺激易发生痉挛的关节区域，2 次/d，3 遍/次。（6）直流电刺激:将电极放置在患者脊柱上下区域或枕、额部实施电刺激，先给予5 s 间断感应电再使用直流电刺激神经兴奋点、穴位及头皮。两组患者均连续干预4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 意识状态 采用昏迷恢复量表（CRS-R）评定两组患者意识状态，CRS-R 包括听觉、语言、视觉、交流、运动和觉醒水平6 项内容，其中交流单项评分为2 分判定为脱离最小的意识状态；脱离植物状态，交流单项评分为1 分或其他项目单项评分为3 分判定为最小意识状态；处于植物状态判定为昏迷［5］。

1.4.2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 采用GCS 评估两组患者干预前后意识障碍程度，该量表主要包括肢体运动、语言反应及睁眼反应3 个维度，总分15 分，评分越低提示患者意识障碍越严重［6］。

1.4.3 功能障碍评分量表（DFS）评分 比较两组患者干预前后DFS 评分，该量表包括唤醒程度、觉醒程度、认知能力、对他人依赖程度、对疾病心理适应度、对社会心理适应度，总分30 分，评分越高提示患者生理状况越差［7］。

1.4.4 脑功能评分 比较两组患者干预前后脑功能评分。脑功能评分方法:患者进行脑电图检查时同步给予疼痛、声波、触摸、温度及光感刺激，采用Grant 氏二分类变量法（异常为1 分，正常为2 分），总分10 分，评分越高提示患者脑功能恢复越好［8］。

1.4.5 听觉脑干诱发电位（ABEP）评分 比较两组患者干预前后不同时期ABEP 评分。ABEP 评分方法:通过实时监测患者脑电图记录波峰潜伏期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）及峰间潜伏期（Ⅰ～Ⅲ期，Ⅲ～Ⅴ期）ABEP 评分，其中1 分表示正常、2 分表示无变化、3 分表示异常［9］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料（包括年龄、昏迷时间、GCS 评分、DFS 评分、脑功能评分及ABEP 评分）以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料（性别）以百分率比较，组间比较采用χ2检验；等级资料（意识状态）比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 意识状态 观察组患者干预后意识状态优于对照组，差异有统计学意义（u=2.416，P=0.016，见表1）。

2.2 GCS 评分、DFS 评分及脑功能评分 干预前两组患者GCS 评分、DFS 评分及脑功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者GCS 评分和脑功能评分高于对照组，DFS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 不同时期ABEP 评分 干预前两组患者波峰潜伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者波峰潜伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者干预后意识状态比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of consciousness state between the two groups after intervention

表2 两组患者干预前后GCS 评分、DFS 评分及脑功能评分比较（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后GCS 评分、DFS 评分及脑功能评分比较（，分）Table 2 Comparison of GCS score，DFS score and brain function score between the two groups before and after intervention

注:GCS=格拉斯哥昏迷量表，DFS=功能障碍评分量表

组别 例数GCS 评分 DFS 评分 脑功能评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 47 5.95±1.33 8.73±2.04 18.45±3.42 9.34±2.08 2.30±0.69 5.94±1.36观察组 47 5.97±1.28 10.79±2.36 18.43±3.57 6.21±1.47 2.24±0.78 9.71±1.89 t 值 0.074 4.527 0.028 8.425 0.395 11.100 P 值 0.941 ＜0.05 0.978 ＜0.01 0.694 ＜0.01

3 讨论

CO 中毒的主要病理学机制为CO 与血液中血红蛋白的亲和力较氧气高200～300 倍，CO 与血红蛋白结合并产生大量碳氧血红蛋白，而碳氧血红蛋白的解离速度较氧合血红蛋白慢3 600 倍，进而导致严重低氧血症，使脑组织缺氧，脑细胞和神经组织逐渐变性，进而发生脑血管病变，严重时甚至发生脑水肿及昏迷［10］。因此，针对CO 中毒昏迷患者给予科学的护理措施十分必要。近年来，规范化康复促醒计划在西方发达国家应用较为广泛，但国内相关研究报道较少［11］。

本研究探讨了规范化康复促醒计划对CO 中毒昏迷患者意识及脑功能的影响，结果显示，观察组患者干预后意识状态优于对照组，GCS 评高于对照组，提示规范化康复促醒计划能有效改善CO 中毒昏迷患者意识状态，分析其原因如下:规范化康复促醒计划分别从感官、意识状态、生物电反馈等方面进行一系列全面而立体的干预措施，使CO 中毒昏迷患者逐渐清晰地接受各种信号刺激，进而提升大脑皮质区神经元活动，有助于重建大脑代偿型传导路径，强化轴突联系，最终恢复或优化中枢神经功能［12-13］。本研究结果还显示，干预后观察组患者脑功能评分高于对照组，DFS 评分低于对照组，提示规范化康复促醒计划能有效改善CO 中毒昏迷患者脑功能，分析其原因主要为规范化康复促醒计划从视觉、嗅觉、触觉、听觉及言语等诸多感觉系统激活患者大脑边缘系统及脑干网状型结构功能，强化神经元兴奋性，最终可解除处于抑制状态的受损神经元，帮助其恢复脑功能［14-15］。ABEP 作为评价机体神经生理学的一个客观指标，亦可反映患者脑功能。本研究结果显示，干预后观察组患者波峰潜伏期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ期、Ⅲ～Ⅴ期ABEP 评分低于对照组，分析其原因主要如下:规范化康复促醒计划中音乐促醒及言语促醒均能刺激患者的听觉神经，对激活其中枢神经上行系统及脑基底核内迈内特细胞形成持续性叠加作用，加速大脑皮质生成并促使其分泌乙酰胆碱，强化副交感神经张力，最终发挥促醒作用［16-17］。既往多项研究表明，大脑皮质的觉醒系统被激活后患者脑组织侧支循环获得重建，病灶组织代偿机制产生，从而缓解患者术后水肿症状，促进意识复苏［18-20］。综上所述，规范化康复促醒计划能有效改善CO 中毒昏迷患者意识状态，促进患者脑功能恢复，具有较好的促醒作用，值得临床推广、使用。

表3 两组患者干预前后不同时期ABEP 评分比较（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后不同时期ABEP 评分比较（，分）Table 3 Comparison of ABEP score at different stages between the two groups before and after intervention

组别 例数 波峰潜伏期Ⅰ期 波峰潜伏期Ⅱ期 波峰潜伏期Ⅲ期 峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ期 峰间潜伏期Ⅲ～Ⅴ期干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 47 2.31±0.44 1.79±0.34 2.26±0.74 1.67±0.62 2.67±0.73 1.70±0.63 2.63±0.49 2.26±0.40 2.76±0.50 2.42±0.36观察组 47 2.26±0.51 1.27±0.20 2.28±0.83 1.35±0.58 2.64±0.68 1.28±0.77 2.62±0.51 1.85±0.32 2.73±0.47 1.77±0.35 t 值 0.509 9.037 0.123 2.584 0.206 2.894 0.097 5.487 0.300 8.875 P 值 0.612 ＜0.01 0.902 0.011 0.837 0.005 0.923 ＜0.01 0.765 ＜0.01