胡翠琴，章金蓉，蔡真真，王琦，常燕

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续性气流不完全可逆性受限为主要临床特征，随着病情迁延可损伤肝肾功能、循环系统及中枢神经系统等，最终进展为肺源性心脏病、呼吸衰竭，其已成为全球范围内导致人类死亡的第三大疾病。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）早在2006 年就明确提出，COPD 是可预防、可治疗的呼吸系统疾病，并首次将肺康复列为COPD 稳定期患者非药物干预方案之一［1］。近年大量研究表明，长期接受肺康复可有效改善COPD 患者临床症状、肺功能及生存质量［2-3］，但COPD 患者常存在呼吸困难、乏力、精神障碍等症状及自我效能感低、依赖性强、情绪化严重等现象，因此长期、自觉执行院外肺康复较难实现，进而影响肺康复获益及肺康复效果［4］。前期研究表明，森田疗法作为康复护理新模式可有效提高COPD 患者肺康复治疗效果［5］，但实践过程中发现在帮助患者坚持“顺应自然，为所当为”的森田疗法时缺乏具体可操作、可持续的有效措施。阅读疗法是以书籍为媒介，让患者在阅读中逐渐实现自我认同、自我净化及自我领悟的一种疾病辅助治疗方法［6］。目前，阅读疗法已在我国神经症、精神分裂症、抑郁症、肿瘤等多个领域中开始应用，但在COPD 患者肺康复护理中应用少见。本研究旨在分析改良森田疗法联合阅读疗法在老年COPD 稳定期患者肺康复治疗中的应用效果，为老年COPD 稳定期患者寻找一种有效的、可操作、可持续的肺康复护理模式。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及剔除标准

1.1.1 纳入标准 （1）年龄＞60 岁；（2）COPD 分级Ⅱ～Ⅲ级；（3）初中及以上文化程度；（4）有一定说、读、听、写能力与理解能力。

1.1.2 排除标准 （1）合并肺癌、肺结核、尘肺及其他类型肺部疾病者；（2）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；（3）未控制的炎症、高血压、糖尿病者；（4）存在严重认知障碍、智能障碍、记忆障碍、言语障碍、注意力缺陷及其他可能影响护理内容实施与效果评价者；（5）有精神障碍病史、目前正在接受相关心理治疗者。

1.1.3 剔除标准 （1）住院时间＜6 周者；（2）中途不配合、自行退出或因病情急性加重而中断肺康复训练者。

1.2 一般资料 选取2018 年2—12 月在常州市德安医院康复中心心肺康复科住院治疗的老年COPD 稳定期患者60 例，均符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》［7］中的COPD 诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为对照组与研究组，每组30 例。对照组中男21 例，女9 例；年龄61～85 岁，平均年龄（75.1±5.9）岁；文化程度:初中14 例，高中/中专12 例，大专及以上4 例；COPD 分级:Ⅱ级13 例，Ⅲ级17 例；病程12～25 年，平均病程（14.8±4.0）年。研究组中男19 例，女11 例；年龄60～86 岁，平均年龄（76.5±5.4）岁；文化程度:初中12 例，高中/中专13 例，大专及以上5 例；COPD 分级:Ⅱ级14 例，Ⅲ级16 例；病程10～25 年，平均病程（15.1±4.3）年。两组患者性别（χ2=0.075）、年龄（t=0.967）、文化程度（χ2=0.305）、COPD 分级（χ2=0.013）及病程（t=0.195）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.3 方法 两组患者均给予常规药物治疗及肺康复训练处方。对照组患者实施改良森田疗法，研究组患者实施改良森田疗法联合阅读疗法；两组患者均干预6 周。

1.3.1 肺康复训练处方 由院内康复医师、治疗师、专科护士组成的康复团队根据患者具体病情、耐受情况制定详细的个体化肺康复训练处方，主要包括运动训练（15～30 min/次，3～5次/周）、呼吸肌训练（15～30 min/次，1～2 次/d，每周至少训练5 d）、耐力训练（10～30 min/次，每周至少训练3 次）等。

1.3.2 改良森田疗法 由经过培训的护士组成护理团队实施改良森田疗法，即在经典森田疗法［8］基础上进行改良，具体如下:越过第1期（绝对卧床期）并不对第2～4期进行严格区分，以“顺应自然”“为所当为”“为所乐为”作为护理要点并贯穿整个住院过程，改良森田疗法各阶段实施时间、目标、内容详见表1。

1.3.3 阅读疗法 因考虑本研究对象均为老年患者，因此仅选择纸质书籍，以诗歌、历史、励志等题材为主，如《赞歌》《命运》《活出生命的意义》《唐诗》《宋词》等，书目由两位副主任以上职称的心理医师共同商讨后确定。阅读疗法为患者自主阅读+个体指导（由经过培训的护士实施）。起始阶段（第1 周），阅读治疗时间根据患者意愿决定；第2～4周，每日阅读治疗不少于2 次，每次不少于30 min；第5 周开始，建立患者自主阅读习惯，鼓励其将阅读心得与他人交流、分享或写读书笔记；参加出院后阅读计划的制定。

1.3.4 质量控制 所有患者及参与康复方案制定与执行的康复医师、治疗师、专科护士对分组不知情；责任护士在两组患者入组前讲解护理方法时仅陈述护理内容、方法及注意事项，不涉及护理方法的作用、意义等评判性内容，避免给患者造成心理暗示；观察指标的评定由未参与本研究的副主任以上职称的康复医师完成。

1.4 观察指标

1.4.1 体质指数（BMI） 分别于干预前、干预6 周及随访3个月时测量两组患者身高、体质量，并计算BMI，BMI=身高/体质量2。

1.4.2 第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred） 分别于干预前、干预6 周及随访3 个月时采用肺功能仪（德国Carefusion 生产，型号:Matster Screen）检测两组患者FEV1%pred，FEV1%pred 越低提示患者气流受阻越严重。

1.4.3 改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分 两组患者分别于干预前、干预6 周及随访3 个月时进行mMRC 评分，mMRC 评分越高提示患者呼吸困难程度越严重。

1.4.4 6 分钟步行试验 两组患者分别于干预前、干预6 周及随访3 个月时进行6 分钟步行试验，具体如下:选择一条僻静的平直走廊，折返处设置锥形标记，起始处设置红色线条标记，记录受试者6 min 内在自己体能允许范围内尽快走的距离，即6 分钟步行距离（6MWD），6MWD 越长提示患者运动耐力越好。

1.4.5 BODE 指数 比较两组患者干预前、干预6 周及随访3个月BODE 指数。BODE 指数评分标准［9］见表2，总分10 分，评分越高提示患者总体状况、疾病转归越差。

1.4.6 焦虑、抑郁程度 分别采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估两组患者干预前、干预6 周及随访3个月焦虑、抑郁程度，SAS、SDS 均包含20 个条目，每个条目均采用1～4 分四级评分法，评分越高提示患者焦虑/抑郁程度越严重［10］。

表2 BODE 指数评分标准Table 2 Evaluation standard of BODE index

1.4.7 自觉健康控制信念 采用李彩红等翻译的多维度健康状况心理控制源量表（MHLC）［11］评估两组患者干预前、干预6 周及随访3 个月自觉健康控制信念情况，该量表共包含18 个测评条目，每个条目评分为1～6 分，总分108 分，评分越高提示患者自觉健康控制信念越强。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料分析采用χ2检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前、干预6 周BMI、FEV1%pred、mMRC评分及6MWD 比较 干预期间研究组患者剔除2 例，其中1例因COPD 急性发作而中断肺康复训练，1 例自行退出本研究；对照组患者因住院时间＜6 周剔除1 例。两组患者干预前BMI、FEV1%pred、mMRC 评分、6MWD 及干预6 周BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预6 周FEV1%pred 高于对照组，mMRC 评分低于对照组，6MWD 长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 改良森田疗法各阶段实施的时间、目标、内容Table 1 Time，objectives and contents of modified Morita therapy with different stages

2.2 BODE 指数 时间与方法在BODE 指数上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在BODE 指数上主效应显著（P＜0.05）。研究组患者干预6 周、随访3 个月BODE 指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表4）。

表4 两组患者干预前、干预6 周、随访3 个月BODE 指数比较Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表4 两组患者干预前、干预6 周、随访3 个月BODE 指数比较Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 干预前 干预6 周 随访3 个月对照组 29 5.11±0.60 4.94±0.63 4.74±0.71研究组 28 5.15±0.68 4.11±0.57a 3.43±0.55a F 值 F时间=31.396，F组间=24.913，F交互=66.761 P 值 P时间＜0.01，P组间＜0.01，P交互＜0.01

2.3 SAS 评分、SDS 评分及MHLC 评分 时间与方法在SAS评分、SDS 评分、MHLC 评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在SAS 评分、SDS 评分及MHLC 评分上主效应显著（P＜0.05）。研究组患者随访3 个月SAS 评分、SDS 评分低于对照组，干预6 周、随访3 个月MHLC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

COPD 患者呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状持续存在并不断加重，导致生存质量不断下降，进而引发情绪、情感、精神等诸多问题，并成为阻碍肺康复开展、影响肺康复效果的重要因素［12］。笔者所在医院根据COPD 患者身心特点在肺康复训练中广泛开展改良森田疗法，明显提高了患者肺康复效果及减轻了不良情绪［5］。森田疗法是日本心理学家森田正马于1920 年创建的一种心理治疗方法，是围绕“顺应自然”“为所当为”理念开展的，其中“顺应自然”是森田疗法的基本准则，要求个体认识负性精神、情感、症状并予以接纳；“为所当为”是要求个体在治疗过程中学习采取以“顺应自然”的生活态度去做力所能做的事，而不去控制那些不可控的事情［13］。森田疗法自引入我国以来，已在精神分裂症、抑郁症、神经症等多种疾病领域开始应用，并不断本土化，在改善精神分裂症患者阴性症［14］、提高抑郁症患者生活质量［15］、促进个体自我和谐［16］等方面效果确切。但森田疗法也存在一定局限性，如个体化治疗效果差异较大，缺少能帮助患者持续保持“顺其自然”“为所当为”生活态度的长期干预手段。

近年来，阅读疗法已成为临床治疗、预防疾病的重要辅助手段，通过医务工作者、心理医师或专业图书馆员为患者提供对症书籍、阅读指导等，进而纠正患者的错误认知、减轻负性情绪、调整行为方式，从而达到辅助治疗疾病的目的。GUALANO 等［17］认为，阅读可使患者实现“自我认同”，即使患者从阅读中获得精神上、情感上的支持，与作者或作品中的人物产生情感上的共鸣，从而认同自身现实；实现“自我净化”，即患者在阅读作品过程中可使内心的恐惧、压抑、紧张、焦虑等情绪在故事情景变化中得以释放，从而净化情绪、恢复和谐的心态；实现“自我领悟”，即患者在阅读、回味作品时，将自身的心理冲突向外转化，同时将作品中所表达的内容向患者内心转化，实现“自我领悟”。阅读疗法为临床护理尤其是心理护理提供了一种可操作、可持续性的干预方法［18］。

本研究以“整合医学”为理念，将改良森田疗法联合阅读疗法用于老年COPD 稳定期患者，结果显示，研究组患者干预6 周FEV1%pred 高于对照组，mMRC 评分低于对照组，6MWD 长于对照组，提示改良森田疗法联合阅读疗法能有效改善老年COPD 稳定期患者肺功能，减轻呼吸困难，提高运动耐力。BODE 指数是目前常用的一种多维度评估肺康复效果的临床指标，其包含了营养状态、肺功能、呼吸及运动耐力四个方面，可更全面、客观地反映COPD 患者肺康复效果、疾病转归、生存质量及死亡风险［19-20］。本研究结果显示，研究组患者干预6 周、随访3 个月BODE 指数低于对照组，提示改良森田疗法联合阅读疗法能有效提高老年COPD 稳定期患者肺康复效果，改善患者疾病转归。MHLC 评分可反映个体健康控制信念造成与健康相关的不同程度的行为及结果，其被认为是个体对治疗是否采取积极态度、积极行为的依据［21］。本研究结果显示，研究组患者随访3 个月SAS 评分、SDS 评分低于对照组，干预6 周、随访3 个月MHLC 评分高于对照组，提示改良森田疗法联合阅读疗法能有效缓解老年COPD 稳定期患者抑郁、焦虑情绪，增强健康控制信念，从而促进疾病转归。分析改良森田疗法联合阅读疗法治疗COPD 稳定期的作用机制可能如下:（1）改良森田疗法为阅读疗法提供了安静、无干扰的外界环境与内在环境，使患者全身心地投入到阅读中，加强了阅读疗法的效果与行为，利于患者身心状态的调整，促使患者采取更为积极的态度接受、执行肺康复训练，不仅促进了院内肺康复效果，还使肺康复在院外得以持续；（2）阅读疗法的融入为保持“顺应自然”“为所当为”的生活态度提供了可操作、可持续的行为干预措施，一定程度上弥补了改良森田疗法的缺陷。改良森田疗法和阅读疗法互为促进，从而更好地发挥改良森田疗法与阅读疗法在心理治疗中的优势。

表3 两组患者干预前、干预6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 评分及6MWD 比较Table 3 Comparison of BMI，FEV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

表3 两组患者干预前、干预6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 评分及6MWD 比较Table 3 Comparison of BMI，FEV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

注:与干预前比较，aP＜0.05

组别 例数 BMI（kg/m2） FEV1%pred（%） mMRC 评分（分） 6MWD（m）干预前 干预6 周 干预前 干预6 周 干预前 干预6 周 干预前 干预6 周对照组 29 23.64±3.12 23.55±2.45 50.08±9.44 60.18±13.73a 3.06±0.41 2.67±0.33a 361.47±40.51 405.09±30.10a研究组 28 23.78±2.97 23.24±3.08 51.35±10.69 70.18±15.84a 2.95±0.37 2.24±0.22a 373.28±45.19 478.81±27.48a t 值 0.173 0.421 0.476 2.550 1.062 5.767 1.040 9.647 P 值 0.863 0.675 0.636 0.014 0.293 ＜0.01 0.303 ＜0.01

表5 两组患者干预前、干预6 周及随访3 个月SAS 评分、SDS 评分及MHLC 评分比较（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表5 两组患者干预前、干预6 周及随访3 个月SAS 评分、SDS 评分及MHLC 评分比较（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:SAS=焦虑自评量表，SDS=抑郁自评量表，MHLC=多维度健康状况心理控制源量表；与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 SAS 评分 SDS 评分 MHLC 评分干预前 干预6 周 随访3 个月 干预前 干预6 周 随访3 个月 干预前 干预6 周 随访3 个月对照组 29 66.18±8.23 51.18±9.47 45.02±8.84 55.35±12.07 49.94±10.22 47.15±10.19 53.87±5.94 63.11±4.39 63.02±6.75研究组 28 65.02±10.82 46.45±9.08 40.37±7.46a 57.11±10.16 45.30±11.91 40.03±8.06a 52.34±6.62 69.71±5.46a 72.61±5.78a F 值 F时间=106.203，F组间=4.475，F交互=10.638 F时间=16.424，F组间=5.618，F交互=3.874 F时间=148.676，F组间=13.735，F交互=14.315 P 值 P时间＜0.01，P时间=0.039，P交互＜0.01 P时间＜0.01，P时间=0.021，P交互=0.040 P时间＜0.01，P时间＜0.01，P交互＜0.01

综上所述，改良森田疗法联合阅读疗法能有效提高老年COPD 稳定期患者肺康复治疗效果，改善患者疾病转归，缓解焦虑、抑郁不良情绪，增强患者自觉健康控制信念。但本研究样本量较小，随访时间较短，且未纳入初中以下文化程度的老年COPD 稳定期患者，故在结论推广方面存在一定局限。