金凤钟，曹桂花，刘艳，王晓明，宁晓暄

(空军军医大学西京医院老年病科，西安 710032)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种慢性进行性疾病，因骨的吸收超过形成，引起骨量减少和骨微结构恶化，进而导致骨强度下降和骨折易感性增加[1]。目前，临床上骨密度的测定是预测OP的一项重要依据，有研究报道近10%的世界人口和30%的绝经后女性骨密度值低于正常水平。OP患病率正在逐年升高[2]，并已经成为一个不可忽视的社会问题。甲状腺激素在人体内具有多种生理作用，如在儿童时期严重的甲状腺功能减退会导致骨成熟延迟和生长停滞；再如老年人甲状腺功能亢进与骨密度下降和OP有着密切的关系，有研究者认为甲状腺激素可通过对破骨细胞活性的影响，加速骨重塑过程，从而增加骨折的风险[3]。中老年人尤其是绝经后女性患者，常易出现亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism,SCH)，而临床上约30%的SCH患者在10年内会出现甲状腺功能减退[4]，进而引起骨质量及骨密度的下降，甚至导致骨折的发生。目前临床上关于SCH与OP的研究报道较少，本文主要对SCH与绝经后女性的骨密度及相关骨代谢指标关系作一探讨，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2018年6月在空军军医大学西京医院老年病科门诊就诊的138例老年绝经女性为研究对象。根据甲状腺功能检查结果分为SCH组68例和正常对照组70例。纳入标准：(1)年龄≥45岁；(2)绝经后女性；(3)SCH诊断需符合促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)>4.2 μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)均在正常范围，分别为3.1～6.8 pmol/L和12～22 pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)阳性测定值(TPOAb+)>34 IU/ml(正常范围5～34 IU/ml)；(4)正常对照组患者TSH、FT3、FT4均在正常范围内。排除标准：(1)甲状旁腺相关疾病；(2)肝、肾、骨关节及其他内分泌疾病；(3)既往有骨折病史或长期口服补钙剂药物史；(4)长期应用糖皮质激素类药物史。患者或家属均知情同意。

1.2 方法

收集研究对象的一般临床资料，包括年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟情况等。检测并记录骨代谢相关指标，包括碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、Ca2+、骨化三醇[calcitriol,25-(OH)D3]、骨密度T值，以及甲状腺功能相关指标，包括甲状旁腺激素(parathormone,PTH)、TSH、FT3、FT4、TPOAb+比例。骨密度T值采用双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)测定，T值=(测定值-同性别同种族正常成年人骨峰值)/正常成年人骨密度标准差。T≥-1.0为骨量正常；-2.5

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

与对照组比较，SCH 组患者年龄[(56.01±4.32)和(55.77±4.50)岁，P=0.747]、BMI[(25.30±3.37)和(24.74±2.79)kg/m2，P=0.290]、吸烟比例[25(36.8%)和28(40.0%)，P=0.696]比较差异无统计学意义。

2.2 2组患者临床特征比较

SCH组及对照组患者骨密度异常率分别为50.0%(34/68)和25.7%(18/70)，2组比较差异有统计学意义(P=0.003)。与对照组比较，SCH组患者TSH水平和TPOAb+比例显著升高(P<0.05)，但FT3、FT4、PTH及骨代谢相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.3 相关性分析

Spearman相关分析显示，TSH、TPOAb+比例与ALP、25-(OH)D3、骨密度T值呈负相关，其中TSH与T值呈高度负相关(P<0.05；表2)。

3 讨 论

甲状腺激素对骨骼的形成和发育是必不可少的，甲状腺功能障碍是导致骨密度降低和骨量变化的危险因素[6]。在本研究中，SCH组患者血清FT3和FT4的水平均略低于正常对照组，但差异不具有统计学意义，提示骨密度的改变可能与FT3或FT4水平变化无关。但该组TSH值明显高于对照组，说明OP与血清TSH的生理作用有关。Abe等[7]发现TSH信号转导主要通过位于成骨细胞和破骨细胞前驱物上的TSH受体直接影响骨代谢，还有Berrin等[8]指出血清TSH水平是OP的危险因素，证实了血清TSH与OP及骨折密切相关，这些均与本研究结果是类似的。

表1 2组受试者临床特征比较

TSH: thyroid stimulating hormone; FT3: free triiodothyronine; FT4: free thyroxine; TPOAb: thyroid peroxidase antibody; PTH: parathormone; SCH: subclinical hypothyroidism; ALP: alkaline phosphatase.

表2 Spearman相关性分析结果

ALP: alkaline phosphatase; TSH: thyroid stimulating hormone; TPOAb: thyroid peroxidase antibody.

目前甲状腺功能亢进已被公认为是发生OP和骨折的一个危险因素，但甲状腺功能减退也可能伴随骨折的风险[9]。Nagata等[10]报道SCH与骨结构和骨强度下降有关，这同本研究得到的结果一致，考虑原因是SCH发生时，成骨细胞和破骨细胞的活性降低，骨形成减慢50%，骨吸收减慢40%，引起继发性骨矿化减缓，骨重塑降低，最终导致骨量下降[11]。另外，免疫介质可在大多数自身免疫性疾病中发挥作用，因此可能参与促进骨丢失的过程。在新骨形成过程中，破骨细胞活性紊乱可能是慢性自身免疫性疾病所引起的，从而导致骨密度降低，其中炎性细胞因子是骨丢失的重要调节因子[12]。有研究对335例甲状腺功能正常的绝经后女性分析表明，抗甲状腺球蛋白、抗TPOAb+增加提示骨折风险增高，而甲状腺激素水平对骨折危险性无明显影响[13]。本研究中SCH组和对照组相比，TPOAb+比例显著升高，也证实了慢性炎症反应与骨密度下降及骨折风险增加的关系。另外，Snezana等[14]报道自身免疫性甲状腺疾病与绝经后女性脊柱和股骨颈骨密度下降以及未来骨折的风险增加有关，其中TPOAb+是绝经后女性骨折风险的预测指标。免疫系统和骨骼系统之间，在生理或病理条件下可相互作用。免疫系统的异常激活会直接影响骨重塑的过程，导致病理性骨侵蚀，但在慢性炎症中，更多的是破骨细胞介导的骨吸收，综合以上其他因素的作用导致了OP和骨折风险的增加[15]。

骨代谢生化指标能够及时反映体内骨转换和骨代谢情况，其中ALP是反映骨形成指标最常用的生化指标之一，广泛分布于肝脏、骨骼、肠等组织，主要由肝脏向外排出。本研究中2组患者ALP水平差异无统计学意义，但黄婧等[16]报道甲状腺功能减退组大鼠骨ALP水平和骨密度均显著低于正常组。另外，本研究2组患者PTH相比差异亦无统计学意义，可能是本研究对象为绝经后女性，体内雌激素水平明显下降，抑制了PTH的分泌。同样地，2组间25-(OH)D3、Ca2+差异也未见有统计学意义，考虑可能与本研究的样本量小有一定关系，因此有待今后展开大样本、多中心的研究验证。

本研究通过相关性分析发现，TSH、TPOAb+比例与ALP、25-(OH)D3、T值呈负相关，其中TSH与T值呈高度负相关，提示绝经后女性血清TSH越高，T值越小，骨折风险越高。综合本研究的所有结果，我们认为对于中老年绝经后女性而言，当患有SCH或慢性桥本甲状腺炎时，应及时检测相关指标，并密切随访观察，警惕OP和骨折的发生，必要时采取合适的治疗措施。