张群 周成双

透明质酸面部填充是安全有效的[1-2]，用于注射隆鼻也已是成熟的鼻整形技术之一[3-5]。但是，透明质酸在体内易被透明质酸酶降解，大多在注射1～2年后就基本吸收[6-7]。因此，要维持注射隆鼻的效果就需定期进行透明质酸注射，以维持透明质酸在体内的容积。如注射部位肌肉运动较为丰富，透明质酸降解吸收的速度就相对较快。A 型肉毒毒素能暂时阻断神经与肌肉的信号传递，可能会间接减少透明质酸的降解吸收。为验证该假设，本研究拟通过高精度3D 图像系统分析A 型肉毒毒素联合透明质酸注射隆鼻的效果，探讨延长透明质酸吸收时间的可能性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年5 月至2018 年5 月注射隆鼻患者40 例（女性39 例，男性1 例），年龄21～48 岁。按双盲随机分组原则分为对照组（20 例，平均年龄28.7岁）和观察组（20 例，平均年龄27.6 岁）。对照组采用单纯透明质酸注射隆鼻，观察组采用A 型肉毒毒素联合透明质酸注射隆鼻。两组病例一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

注射用透明质酸（瑞蓝2，瑞典Q-Med 公司）；注射用A 型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所）；3D 图像系统（VECTRA M3，美国Canfield 公司）。

透明质酸隆鼻注射区域包括鼻背、鼻小柱和前鼻棘。外鼻的非中线区域、鼻尖和眉间区域禁止注射。将透明质酸注射到骨膜上层（硬骨膜上和/或软骨膜上），以获得最佳的外鼻形态改善，同时最大程度地减少安全性问题。注射治疗后，记录注射治疗要点，包括注射产品的体积、注射部位和注射平面。肉毒毒素注射区域为鼻横肌内。

使用3D 图像系统记录透明质酸注射物的吸收率，并对两组隆鼻术后材料吸收率进行统计分析。

1.3 疗效评价

术后以患者主观满意度评分评价治疗效果（1～10 分），其中1 表示非常不满意，3 表示不满意，5 表示基本满意，7 表示满意，10 表示非常满意。分别于术后即刻、术后3 个月、6 个月、12 个月进行满意度评分，同时观察术后并发症情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，采用单因素ANOVA 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组3D 图像分析

结果显示，无论正面、侧面以及45 °观察，注射后6 个月与注射后3 个月相比，透明质酸注射部位吸收不明显；注射后12 个月与注射后3 个月以及6个月相比，透明质酸注射部位吸收较明显（图1）。

2.2 对照组3D 图像分析

注射后3 个月和注射后6 个月，均可观察到注射部位有明显吸收（图2）。

2.3 材料吸收率统计分析

统计结果显示，对照组3 个月、6 个月、12 个月时透明质酸的吸收率分别为28.74%、43.61%和77.14%；观察组3 个月、6 个月、12 个月吸收率分别为27.23%、37.54%和70.61%。注射后6 个月与12个月，两组的吸收率存在显著差异（P＜0.05）（图3）。

2.4 术后效果评价

对照组和观察组注射后即刻、3 个月、6 个月时患者满意度评分分别为（9.1±0.9）、（7.9±0.8）、（5.3±0.4）、（2.1±0.3）分和（9.0±1.0）、（8.1±0.9）、（5.2±0.5）、（2.2±0.4）分。随时间延长患者满意度下降（P＜0.05），两组各时间点满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。

不良反应及并发症：40 例患者中术后主诉局部胀痛不适者10 例（25%），注射区域皮肤瘀斑者9 例（22.5%），均于术后1 周内逐渐缓解，未出现过敏反应、栓塞及皮肤坏死等并发症，两组并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

图1 观察组典型病例Fig 1 Typical case in observation group

图2 对照组典型病例Fig 2 Typical case in control group

图3 材料吸收率统计分析Fig.3 Statistical analysis of material absorption

3 讨论

手术隆鼻运用广泛，技术成熟，疗效确切。注射隆鼻由于采用非手术操作、简单安全、并发症少、恢复快，而颇受欢迎。透明质酸是一种安全的注射填充材料，已被广为接受，也是目前注射隆鼻的主要使用材料[1，8]。但是，透明质酸用于面部填充时，维持时间长短不一，一般为6～18 个月[2，9－10]，而用于注射隆鼻治疗时，多数病例维持时间为6～12 个月[4，6，11]。

影响透明质酸分解吸收速度的因素有很多，普遍被认可的主要因素有：注射用透明质酸材料分子量的高低（低分子量的透明质酸凝胶降解速率较高，高分子量降解速率则较低[12]）、透明质酸酶的活性及血液循环的丰富程度，肌肉的运动也被认为可能与透明质酸降解速率有关。

A 型肉毒毒素被广泛应用于动力性皱纹的对抗治疗[13]，将A 型肉毒素与透明质酸共同用于面部组织填充治疗，也已经取得了良好的治疗效果[8]。然而，目前的联合治疗研究仅仅依靠主观评价，缺少客观评价依据。本研究使用高精度3D 图像系统，提供了准确的客观评价依据。结果显示，A 型肉毒毒素联合透明质酸注射隆鼻，在注射后6 个月时其透明质酸的吸收率明显小于单纯注射透明质酸的患者。

研究发现，透明质酸的分解能力受“KIAA1199”基因影响，随着该基因表达增强，透明质酸分解代谢与吸收也随着加强。相反，抑制该基因活性，透明质酸酶的活性也被抑制，透明质酸则可以长期存在[14]，这可能成为今后研究的方向。