张 杰，赵 亮*，王艳阳，张志鹏，彭如臣

(1.首都医科大学附属北京潞河医院血管外科，2.放射科，北京 101100)

表1 左髂总静脉受压程度<50%组与≥50%组LEVI患者相关资料比较

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome， IVCS)是下肢静脉功能不全(lower-extrmity venous insufficiency, LEVI)的常见病因，又称May-Thurner综合征或Cockett综合征，导致下肢静脉血流回流不畅，从而出现下肢浅静脉曲张、水肿及色素沉着，甚至难愈合性溃疡形成等。导致上述症状的原因可能仅来自于解剖压迫(原发性梗阻)，也可能系髂静脉血栓形成或下腔静脉深静脉血栓形成后发展成为血栓后梗阻(继发性梗阻)[1-2]。对于上述静脉阻塞病变，越来越多研究[3-5]支持局部溶栓及植入支架治疗，但对于是否一期植入支架以及支架伸入下腔静脉的距离等尚存在争议。作为术前无创检查方法，下肢静脉CTV可通过三维成像准确评估髂静脉病变的立体解剖结构[6]。本研究对LEVI患者行下肢静脉CTV，探讨左髂总静脉受压程度、压迫类型及并发左髂静脉血栓之间的关系，以期为一期植入髂静脉支架治疗IVCS提供依据，并为明确髂静脉支架伸入下腔静脉的适宜长度提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年12月于我院接受下肢CTV检查的258例LEVI患者，男134例，女124例，年龄19～87岁，平均(58.6±12.5)岁。纳入标准：LEVI症状分级为C3～C6级[7]，主要症状为下肢浅静脉曲张，伴下肢水肿、色素沉着、活动性溃疡、中央型或混合型深静脉血栓形成等。排除标准：①原发性肺动脉高压、右心功能衰竭及布加氏综合征患者；②合并髂总静脉附近局部肿瘤患者；③CTV图像不清晰导致无法准确评估者。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 256层iCT扫描仪，管电压120 kV，层厚1 mm，层间距1 mm，FOV 512 mm×512 mm，球管转速0.5 s/rot，螺距0.609，扫描范围自肾静脉(体表定位L1椎体上缘水平)至足。对比剂采用碘佛醇，浓度320 mgI/ml，流率2.5 ml/s，于双侧足背注射。延迟扫描时间根据智能触发确定，触发点位于降主动脉，触发阈值100～120 HU。

1.3 图像分析 采用Philips Intellispace Portal工作站进行图像重建，包括VR、MIP、MPR及CPR等，基于轴位图像评估左髂总静脉受压程度。左髂总静脉受压程度=左髂总静脉最狭窄处管径/相同水平右髂总静脉正常管径×100%。对CTV图像进行三维重建，观察下腔静脉、双侧髂总静脉、腹主动脉及双侧髂总动脉，根据动静脉的相对位置将压迫类型分为高位型、交界型和低位型。高位型：右髂总动脉仅横过下腔静脉末端，未及左髂总静脉(图1A)；交界型：右髂总动脉同时横过左髂总静脉和下腔静脉末端(图1B)；低位型：正前视窗，右髂总动脉仅从左髂总静脉前横过，未及下腔静脉(图1C)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。根据左髂总静脉受压程度将患者分为<50%组和≥50%组；根据是否合并髂静脉血栓分为血栓组和无血栓组。患者年龄以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；患者性别、压迫类型、受压程度比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

258例中，84例存在左髂静脉血栓；总体左髂总静脉受压程度为(54.12±32.73)%，其中224例受压≥30%、149例受压≥50%；压迫类型为高位型5例，交界型241例，低位型12例。

左髂总静脉受压程度<50%组与≥50%组之间，压迫类型差异有统计学意义(P=0.025)，患者年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。血栓组与无血栓组患者之间，左髂总静脉受压程度差异有统计学意义(P<0.001)，性别、年龄、压迫类型差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

3 讨论

正常情况下，下腔静脉下段位于腰骶椎的右前方，腹主动脉下段位于腰骶椎的左前方，左髂总静脉起始部越过向前突出的腰骶椎的前方，而右髂总动脉越过左髂总静脉起始部的前方，左髂总静脉受到其前方的右髂总动脉和后方的腰骶椎的共同压迫。生理状态下，上述压迫程度较轻而无症状，而当压迫达到一定程度后，可致相关症状出现。髂总静脉多横过L5椎体前方，而下腔静脉远端多位于L4椎体偏左侧，故既往研究[8]认为导致髂总静脉受压程度增加的前突变形的腰椎多为L5及其远端的骶椎。本研究纳入患者均为接受常规下肢静脉CTV检查的IVCS患者，其中左髂总静脉受压程度>30%者占比高达86.82%(224/258)。

表2 血栓组与无血栓组LEVI患者相关资料比较

图1 下肢血管CTV三维重建图像 A.高位型； B.交界型； C.低位型 (箭：下腔静脉；空心箭：右髂总动脉压迫左髂总静脉；箭头：右髂总静脉)

赵渝等[9]观察100具尸体，发现当下腔静脉分叉平面较低而腹主动脉叉平面较高时，下腔静脉下段受到右髂总动脉压迫(高位型)；当下腔静脉分叉平面高而腹主动脉叉平面低时，则左髂总静脉受到右髂总动脉压迫(低位型)。参照上述分型方法，同时为表述更准确，本研究将左髂总静脉近端压迫类型分为高位型、交界型及低位型，以右髂总动脉仅横过下腔静脉末端未及左髂总静脉为高位型，右髂总动脉同时横过左髂总静脉和下腔静脉末端为交界型，右髂总动脉仅从左髂总静脉前横过未及下腔静脉为低位型(图1)。本组258例IVCS患者中，高位型5例、交界型241例、低位型12例，交界型占绝大多数，而高位型所占比例最低。

对于IVCS、尤其合并髂静脉血栓患者的治疗现已取得长足进展。积极植入髂总静脉支架可明显改善IVCS患者症状，但对于支架伸入下腔静脉的长度仍存在争议，支架伸入过短导致闭塞未通、支架伸入过长导致对侧髂静脉闭塞的情况临床均有发生。临床实践发现，右髂总动脉压迫左总髂静脉的位置与支架伸入下腔静脉的长度相关。研究[10]报道，对左髂总静脉起到压迫作用的右髂总动脉直径的平均值约为1 cm：男性为1.01～1.39 cm、平均(1.20±0.19)cm，女性为0.91～1.33 cm、平均(1.12±0.21)cm。本研究中绝大多数IVCS患者右髂总动脉同时横过左髂总静脉和下腔静脉末端，即交界型，提示右髂总动脉压迫左髂总静脉的同时，累及下腔静脉的长度一般不会超过右髂总动脉直径(即1 cm左右)。国内指南[11]指出，植入髂总静脉支架治疗IVCS时，应将支架伸入下腔静脉的长度控制在1 cm以内。本研究结果进一步证实了指南[11]中提出的支架伸入下腔静脉1 cm以内基本可以覆盖所有病变段的合理性。

国内外专家共识[11-12]均指出局部受压程度≥50%为髂总静脉处理指征，故本研究以左髂总静脉局部受压程度50%为分界点，将患者分为受压程度≥50%组和<50%组，发现左髂总静脉受压程度≥50%患者中无高位型，可能与样本量相对小有关，但也提示髂总静脉存在局部压迫时，较少累及或不累及更高处的下腔静脉。

由于植入髂总静脉支架伴随异物相关风险、后续较长时间的抗凝治疗引发出血甚至支架再闭塞等风险，故对于左髂静脉急性血栓形成患者是否应在抽吸血栓后一期植入支架仍存在诸多争议。Elkayam等[13]研究显示，即使接受规范的抗凝治疗，亦有近50%后髂股静脉血栓患者出现下肢深静脉血栓后综合征(post thrombotic syndrome， PTS)；有效解除髂股深静脉血栓患者的局部血栓负荷，可明显提高其生活质量[14-15]。本研究结果显示，88.10%(74/84)髂静脉血栓形成患者的左髂总静脉受压程度≥50%，明显高于无髂静脉血栓形成者，提示对于急性左髂静脉血栓形成患者，在血栓抽吸的同时，尤其是左髂总静脉近端血栓抽吸不满意时，选择一期植入髂总静脉支架是比较合理的。术前准确评估是否存在左髂总静脉压迫，进而指导植入髂总静脉支架，可改善患者预后。

综上所述，IVCS患者中，左髂总静脉压迫类型以交界型为主；左髂总静脉受压程度≥50%可促进血栓形成，应及时植入支架解除压迫；支架需伸入下腔静脉的距离一般不超过右髂总动脉直径，即1 cm左右。但本研究样本量相对少，有待进一步完善。