何 捷 郭家平 董青山

根管机械预备过程中，牙本质碎屑和残髓会堵塞根尖1/3，从而引起根尖偏移、穿孔，台阶的形成[1]。使用小号疏通锉可以避免根尖堵塞[2]。对于死髓牙和根尖周炎牙，细菌生物膜不仅出现在根尖部分，也会出现在根尖病变部分[3-5]。根尖区的根尖疏通有助于去除根尖孔附近的细菌生物膜[6]。有学者认为，根尖生物膜具备对抗生素的耐药性，对机体免疫作用和液体冲洗作用的抵抗力，其隐蔽的位置使其在根管治疗过程中不易被清除，成为慢性持续性感染的根源，与临床难治性慢性根尖周炎存在着密切关系[4]。根尖疏通是将小号根管疏通锉(如# 10 K 锉)比工作长度超出根尖孔1mm，宽度约0.5～1mm，不扩大根尖孔[2]。Vera 等[7]认为根尖疏通有助于根管冲洗液进入根尖1/3。Siqueira[8]报道根尖疏通有助于清除死髓牙根尖孔附近的细菌。Buchanan[9]报道根尖疏通可以使工作长度丧失的风险降到最低。另一方面，Siqueira[10]认为根管机械预备过程中，感染物质超出根尖是根管治疗术后疼痛的一个因素；使用小号锉反复超出根尖会引起急性根尖炎症反应。基于这些研究的结果，根尖疏通或非根尖疏通仍然有争议。

迄今为止，少量的随机对照实验研究了根尖疏通对术后疼痛的影响。Arial 等[11]报道死髓牙中进行根尖疏通，术后疼痛显著降低，而作者未详述根尖周的状态。在另一项研究中，Arial 等[12]观察68例牙髓坏死和根尖周炎的下颌第一磨牙，根尖疏通对术后疼痛无显著影响。

有研究认为根尖疏通可以改善根管冲洗液进入根尖1/3，也可能会将冲洗物、细菌等推出根尖孔从而引起严重根管治疗术后疼痛、炎症、愈合延迟等[13-15]。老年人的根管具有细小甚至钙化等复杂的解剖特点，根管充填后会发生疼痛、肿胀等急症，本实验的目的为探讨根尖疏通对老年人根管治疗术后疼痛的影响。

1.材料和方法

1.1 病例和分组 随机选取2018 年1 月～2018 年12 月在我院口腔科就诊需要根管治疗的老年患者120 例。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签订知情同意书。研究纳入标准：(1)患者年龄60～70 岁；(2)死髓牙或无症状的上颌或下颌磨牙的根尖周炎患牙；(3)患牙对叩诊无明显异常反应；(4)牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度在1 度范围内；(5)最近1 周内未服用消炎、止痛药物。排除标准：(1)根尖周存在活动性病变，有叩诊疼痛的患牙；(2)有瘘型慢性根尖周炎患牙；(3)牙槽骨吸收超过根长的1/2，松动度在2～3 度范围内的患牙；(4)有严重发育异常或解剖形态异常的患牙；(5)根管再治疗患牙；(6)行为方式欠佳，认知能力差的老年人。所有病例采取一次法完成根管治疗。患者按就诊顺序随机分为2组，每组均为60 例患者。

1.2 实验仪器和材料 机用Pro Taper 镍钛器械(Dentsply 公司，瑞士)；RootZX 根尖定位仪(Morita，日本)；P5 超声仪(SATELEC 公司，法国)；10#K 锉(Dentsply 公司，瑞士)；橡皮障(康特公司，瑞士)；5.25%次氯酸钠溶液(武汉朗利生物医药有限公司)。

1.3 实验方法 所有病例的根管治疗均由一位经验丰富的医生完成。Morita 根管长度测量仪确定工作长度，机用Pro Taper 镍钛器械冠向下方法预备根管到F2，根管预备过程中每更换依次器械后，用2 ml 5.25%次氯酸钠冲洗根管。非根尖疏通组，每次更换器械和冲洗前均使用根管疏通器械(10#K 锉)到达工作长度；根尖疏通组，每次更换器械和冲洗后均使用根管疏通器械(10#K 锉)疏通根管并超出工作长度1 mm。预备完成后P5 超声仪荡洗根管1 min，干燥根管，采用热牙胶充填法一次性完成根管充填，并拍摄X 线片确认根管充填情况。

1.4 疼痛评定 根尖疏通组和非根尖疏通组患者完成治疗后，自行记录其疼痛情况。疼痛评价标准：疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行判定，总分为100 分，分数越高则表示疼痛状况越严重。无疼痛(0～4mm)，轻度疼痛(5～44mm)，中度疼痛(45～74mm)，重度疼痛(75～100mm)。疼痛评定采用双盲法，即患者和记录者均未被告知采用哪种根管预备方式。患者根据主观疼痛情况进行记录术后12h、24h、48h、5d及1w 的疼痛状况及服用止痛药物情况，疼痛量表于术后1 周收回。

1.5 统计方法 所有数据采用SPSS20.0 版统计软件予以处理，用t 检验计量资料，所得数据结果以±s表示。

2.结果

观察期间，120 例患者中失访2 例，因根充糊剂超充排除1 例，因术后炎症急性发作取出充填物1 例，因此最终纳入统计分析的根尖疏通组56 例，非根尖疏通组60 例。根管治疗术后12h、24h、48h、5d、1w 的VAS 疼痛分值分布见表1，VAS疼痛分值测量见表2。

研究发现，两组相比，根尖疏通组前5 日术后疼痛平均值显著较低(P＜0.05)，非根尖疏通组疼痛平均值较高。整个研究过程中，非根尖疏通组中的疼痛平均值高于根尖疏通组。术后1w，两组间的疼痛平均值无显著性差异(P＞0.05)(表2)。

表1 治疗期间VAS 疼痛程度分布

表2 所有病例VAS 疼痛水平测量

根尖疏通组中，术后24h 相对于术后12h 的疼痛分值显著降低(P＜0.05)，非根尖疏通组中12h，24h 术后疼痛分值没有明显改变。非根尖疏通组中，术后48h 相对于术后24h 的疼痛分值显著降低(P＜0.05)。根尖疏通组中术后每个阶段疼痛分值逐渐降低。术后48h，根尖疏通组0 例出现中度疼痛，而非根尖疏通组出现56 例。

3.讨论

本实验中，在死髓牙和根尖周炎的患牙中，根尖疏通未增加术后疼痛的几率。然而，非根尖疏通组术后5 日疼痛显著增加。因为术前疼痛会影响结果，本研究只包括无症状的患者。因为磨牙有较高的术后疼痛的倾向，所以上下颌磨牙被纳入本实验中[16]。VAS 表是最常用的疼痛程度评估系统[17]，本研究采用此方法进行疼痛评估。

在根尖疏通方面，目前没有统一的根尖疏通锉的大小标准，据报道在美国的牙学院使用# 10，# 15，# 20 根管锉来进行根尖疏通[18]。因为根管锉的直径过大会导致根尖破坏和增加术后疼痛的机率[19]。

到目前为止，少量根管治疗方面的研究评估了根尖疏通后的术后疼痛情况。Arora 等[12]的研究认为在死髓牙和根尖周炎的上颌第一磨牙中，使用连续旋转系统来预备根管，根尖疏通对术后疼痛无影响。Arias 等[11]报道对无活力牙髓的患牙进行根尖疏通可以显著性地降低术后疼痛。此研究者使用了手用器械来预备根管，然而作者未详述根尖周的状态。因此对于死髓牙和根尖周炎的患牙使用往复系统中，根尖疏通的作用还不明确。本实验使用旋转系统，根尖疏通组中根管预备12h 以及非根尖疏通组中根管预备24h 疼痛显著降低。此结果与Arora 等[11]的研究结果一致，即根管预备24h 后两组疼痛值显著降低；另外发现4 天后非根尖疏通组疼痛显著降低。此结果与本研究中非根尖疏通组24h 后疼痛显著降低的结果相反，可能是因为Arora 等放置了氢氧化钙药物于根管内，根管治疗实行两次法，而我们的研究是一次法的缘故。

Arora 等[12]报道两组间术后疼痛平均分值在研究中的任何阶段无显著性差异。此研究不同于本研究中前5 日两组间显著性差异。此不同处归因于不同的器械或者不同的疼痛评分标准。Arora 使用的是0～10 的VAS 疼痛评分标准，本实验使用的是0～100 的VAS 疼痛评分标准。

在此根管治疗中，进行根尖疏通后术后疼痛发生率是较低的。分析发现根尖疏通组比非根尖疏通组的疼痛平均分值低。此结果同于Arora 等的研究，即死髓牙中，根尖疏通组的术后疼痛发生率显著较低。高原等[20]的研究表明将# 10 根管疏通锉超出根尖孔1mm，对术后疼痛发生无直接关系。这是因为高原等采用的是两次完成根管治疗，而本实验采用的是一次法。在本研究中，分析发现两组中的所有患者术后24h 疼痛程度从中等到轻微疼痛不等，这是因为不同的根管预备器械以及不同的疼痛评分标准。在Pasqualini 等[21]的研究中，往复系统某种程度上比旋转系统容易影响术后质量。同样，Gambarini 等[22]报道往复系统中，VAS 疼痛分值会显著升高。另外的临床研究中，Nekoofar 等[23]则发现使用旋转系统的患者较往复系统的患者的术后疼痛显著偏高。

本研究中，无一例患者出现剧痛，突发疼痛或者严重地副作用。综上所述，老年人死髓牙或无症状的磨牙的根尖周炎患牙的根管治疗中，根尖疏通与患者术后疼痛缓解有关系。