向珊珊 王莉莉 刘 漪

慢性根尖周炎是牙体牙髓科的常见疾病，它是由根管内的细菌感染导致的牙骨质、牙周膜、牙槽骨的损伤[1]。根管治疗是对根尖周病最有效的治疗方案，它能够在一定程度上清除细菌、控制感染，促进根尖周病变的愈合[2]。

目前，根管治疗的成功主要取决于是否能够控制甚至消除感染。控制感染受根管系统的解剖形态、根管感染程度、根管预备过程中的物理切削及清理措施等四大因素影响[3]。对于机械预备所不能完全去除的感染物质，如何选择合适的根管冲洗液，就显得尤为重要。目前，临床上常用的根管冲洗液主要有次氯酸钠、洗必泰、过氧化氢、乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA)、以及多西环素、枸橼酸和去污剂组成的混合物(a mixture of tetracycline isomer,an acid，and a detergent，MTAD)等，虽然都有其各自的特点，但单独使用都无法达到理想的冲洗效果，因此，最佳的冲洗方式就是联合使用不同的根管冲洗剂，以协同发挥各自的优点。有研究表明，根管冲洗剂有改变根管壁牙本质成分和结构的可能[4]，因此如何选择合理的冲洗方案，提高对根管内细菌的清除效果逐渐成为了热点。本实验使用根管内的复合菌来评价不同冲洗方案的杀菌效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年1 月～2018 年6 月于我科就诊的慢性根尖周炎患者45 例，其中男21例，女24 例，年龄45～79 岁，平均年龄(62.56±1.37)岁。纳入标准：(1)患有慢性根尖周炎的患牙均为单根管牙；(2)患牙未经过任何的牙髓治疗；(3)X 线检查：患牙根尖均存在低密度影像，直径约3～6mm，且未见外吸收，无牙周病变；(4)3 个月内未使用过抗生素或非甾体类抗炎药；(5)患者无全身系统性疾病。根据患者就诊顺序，将45 例患者随机分为3 组，分别为A 组：1.5%低浓度次氯酸钠(NaClO)+MTAD；B 组：1.5%低浓度次氯酸钠(NaClO)+17%EDTA；C 组：3%双氧水(H2O2)+0.9%生理盐水(NaCl)。每组患者15 例，各组患者在年龄、性别方面均无统计学差异(P＞0.05)。患者对所接受的治疗知情并签署了知情同意书。所有临床操作均由同一高年资医师完成，微生物实验部分均由同一检验员完成。

1.2 主要试剂及仪器 X-Smart 根管马达(Densply，瑞士)；Protaper universal(Densply，瑞士)；Apexcal Ca(OH)2糊剂(义获嘉，列支敦士登)；1.5%NaClO 溶液(朗力生物，武汉)；17%EDTA溶液(朗力生物，武汉)；MTAD 溶液(朗力生物，武汉)；0.9%生理盐水(大冢制药，日本)；3%双氧水(白云药业，南昌)；BHI 琼脂培养皿(Difco，美国)；37℃厌氧培养箱(Hy-poxystation H85，Don Whitley Scientific Limited，英国)；CBCT(Newtom VG，意大利)。

1.3 方法

1.3.1 操作过程 根管预备前取样：嘱患者清水漱口2 次，20g/L 碘酊和75%乙醇消毒患牙及邻牙的牙体及粘膜，橡皮障隔离患牙，高速手机去除患牙腐质，常规开髓，无菌生理盐水冲洗降温，负压吸唾，近髓时，改用慢速球钻揭除髓室顶，以防外源性污染源侵入。开髓后，初步疏通根管，注入0.1mL 生理盐水充盈根管，将15# 0.04 锥度的无菌纸尖插入根管深部至有嵌顿感时停止继续深入，静置30s，取出纸尖后立即置于含有1mL 生理盐水的离心管中，送检。

根管预备后取样：同一医师利用X-Smart 根管马达、Protaper universal 镍钛根管预备系统将根管预备至F3。每次换用大一号锉时，都用每组的冲洗液各5mL 冲洗根管，根据不同冲洗方案，A组：5mLNaClO 冲洗后，5mL 生理盐水冲洗1mL，再5mLMTAD 冲洗；B 组：5mLNaClO 冲洗后，5mLEDTA 冲洗；C 组：5mL 双氧水冲洗后，5mL生理盐水冲洗。最后，所有组均用生理盐水冲洗1min，无菌纸尖拭干根管，根管内注入0.1mL 生理盐水充盈根管，再次将25# 0.04 锥度的无菌纸尖插入根管内，不要超过根管长度，静置30s，取出纸尖后立即置于含有1mL 生理盐水的离心管中，送检。

取样结束后，无菌纸尖干燥根管，以Ca(OH)2糊剂封药一周后复诊完成根管治疗，6 个月后复查。

1.3.2 细菌培养计数 将装有取样纸尖的离心管充分震荡10s，取样本悬液，按照体积比为原液、1∶10、1∶100 的比例分别进行梯度稀释，每个梯度各取100μL 均匀涂于BHI 琼脂培养皿上，置于37℃厌氧培养箱中培养48h 后，观察菌落培养情况并选择合适梯度进行菌落计数。以根管预备前的细菌数为基线，根据下列公式计算各组的细菌减少率，来评估各组冲洗液的杀菌效果。细菌减少率(%)=(M-N)/M×100%(其中M 为根管预备前细菌数，N 为根管预备后细菌数)。

1.3.3 不同处理组的抑菌环实验[5]按1.3.1操作步骤，将根管预备前的样本置于含有1mL 生理盐水的离心管中震荡10s，取样本悬液，接种于BHI 琼脂培养皿上，置于37℃厌氧培养箱中培养48h 后，挑取单菌落，比浊仪下用PBS 缓冲液将细菌悬液调整至1×108CFU/mL，再按10 倍稀释法将菌液稀释至1×106CFU/m L 备用。

用无菌棉拭子蘸取制备好的细菌悬液，均匀涂布于BHI 琼脂培养皿上，室温干燥5min 后，将直径为5mm 的圆形无菌滤纸置于琼脂表面，每个琼脂表面放置6 个滤纸片，共分3 组，每组2 个滤纸片。将3 组冲洗液中的成分之一吸取5μL 滴于滤纸上，将此培养皿放置于厌氧培养箱中，12h 后在培养皿的相同位置，更换含有同组另一成分冲洗液的滤纸，每隔12h 重复一次以上操作，48h 后用游标卡尺测定各组抑菌环直径并记录。每个抑菌环测量3 次，取平均值。

1.3.4 临床疗效评价 6 个月后，患者复查时对临床疗效进行评价。根尖周指数(CPI)是评价根尖周炎症程度的客观指标，分值如下：0 分为无自觉症状；1 分为根尖有轻微疼痛，但不影响咬合及进食，根尖区轻微肿胀，叩痛±～+；2 分为根尖部中度疼痛，影响咬合及进食，根尖区中度肿胀，叩痛(+～++)；3 分为根尖部重度疼痛，无法咬合及进食，根尖区重度肿胀，叩痛(+++)。记录并比较各组治疗前、治疗6 个月后的CPI 指数。

1.3.5 影像学评价 利用口腔专用CBCT 对患者根管治疗前及根管治疗6 个月后的颌面部进行扫描。以PAI 指数评价根尖周情况。PAI 分级如下[6]，1 级：根尖周间隙均匀一致，未见增宽，周围骨质结构正常，硬骨板边界光滑均匀；2 级：根尖孔周围的根尖周膜不规则的增宽，上方骨质结构轻度紊乱，骨小梁可见轻度不均，根面可见吸收；3 级：根尖孔处可见透射区中度增宽，骨质结构中度紊乱，骨小梁可见环绕透射区，根面可见吸收；4 级：根尖上方透射区宽度增加明显，骨小梁变细，可呈弓形、放射状或网状透射环绕区，根面可见吸收；5 级：根尖周透射区呈大而不规则形，边界不清，骨质结构紊乱，骨小梁变细，根尖孔处的根面常发生吸收。

以上临床检查及影像学评价过程均由2 位副主任医师以上的专家按照临床评价标准和放射学评价标准进行评价。

1.4 统计分析 采用SPSS22.0 数据分析软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，治疗前与治疗后之间的比较采用配对t检验，多组间的比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 各组冲洗液细菌减少率的比较 45 例患牙在分别经过NaClO+MTAD、NaClO+EDTA、H2O2+NaCl 的冲洗后，细菌培养48h,数量均明显降低，与根管预备前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。预备前，各组菌落数无统计学差异(P＞0.05)，预备后NaClO+MTAD 组与NaClO+EDTA 组的菌落数均低于H2O2+NaCl 组(P＜0.05)，细菌减少率均高于H2O2+NaCl 组(P＜0.05)，NaClO+MTAD组与NaClO+EDTA 组无论在菌落数，还是细菌减少率上，都无统计学差异(P＞0.05)，具体见表1，图1～图6。

表1 各组冲洗液细菌减少率的比较(CFU/mL，%)

图1 NaClO+MTAD 根管预备前菌落形成情况

图2 NaClO+MTAD 根管预备后菌落形成情况

图3 NaClO+EDTA 根管预备前菌落形成情况

图4 NaClO+EDTA 根管预备后菌落形成情况

图5 H2O2+NaCl 根管预备前菌落形成情况

图6 H2O2+NaCl 根管预备后菌落形成情况

2.2 各组冲洗液抑菌环直径的比较 将受检患者根管内的细菌制成悬液涂于BHI 琼脂培养皿上，利用各组的冲洗液制成的药片行抑菌环实验。NaClO+MTAD 组的抑菌环最大，为(11.37±1.36)mm；NaClO+EDTA 组次之，为(8.63±0.98)mm；H2O2+NaCl 组最小，为(5.11±0.24)mm，三者之间存在统计学差异(P＜0.05)。具体见图7～图8。

2.3 各组根尖周指数的比较 H2O2+NaCl 组患者在经过根管治疗后，有2 例根尖周暗影未见缩小，甚至扩大，临床症状仍较明显，已改行根尖外科手术，其余组患者6 个月后复查，恢复较好。3 组在根管治疗前的根尖周指数无统计学差异(P＞0.05)，根管治疗6 个月后，根尖周指数均较治疗前大大降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。各组根管治疗后的根尖周指数，NaClO+MTAD 组与NaClO+EDTA 组间无统计学差异(P＞0.05)，且均低于H2O2+NaCl 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表2。

图7 各组冲洗液抑菌环直径的比较(n=90)

图8 各组冲洗液抑菌环效果

表2 各组根尖周指数的比较(±s)

表2 各组根尖周指数的比较(±s)

注：△表示与根管治疗前相比，有统计学差异(P＜0.05)；*表示与H2O2+NaCl 组相比，有统计学差异(P＜0.05)。

2.4 各组PAI 指数的比较 3 组在根管治疗前的PAI 指数无统计学差异(P＞0.05)，根管治疗6个月后，PAI 指数均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。各组治疗6 个月后的PAI 指数，NaClO+MTAD 组与NaClO+EDTA 组间无统计学差异(P＞0.05)，但均低于H2O2+NaCl 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表3。

表3 各组治疗前及治疗6 个月后PAI 指数的比较

3.讨论

根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病变的主要手段，其中根管冲洗是根管治疗的一个重要环节[7,8]。根管冲洗剂的作用是通过直接的化学作用或者间接的机械化学作用溶解残留的牙髓组织，能够抑菌、杀菌，将根管内预备后的坏死组织、碎屑、细菌及其产物冲洗出根管，尽可能地清除根管内的感染细菌。有实验证实，根管冲洗的效果也会决定根管治疗的成功与否[9]。根管感染是以厌氧菌为主要致病菌的混合感染，厌氧菌的检出率高达98.33%[10]。因此，选择消除厌氧菌的合适冲洗方案成为了现今的重点和难点。

几十年来，不同浓度的NaClO 被用做根管冲洗液，它的主要优势是具有强大的坏死组织溶解力及对微生物的抗菌性，但缺点是气味不易被接受，不能去除玷污层，毒性较高，且随着浓度的增高刺激性增强，当接触到根尖组织及牙龈粘膜时有较强的刺激性[11]。MTAD 是一种抗生素-有机酸-表面活性剂复合根管冲洗剂，近年来逐渐被国内口腔医生所应用。它的主要成分为3%多西环素、4.25%枸橼酸和Tween-80。对于难治性根尖周炎的主要致病菌—粪肠球菌，MTAD 的作用不容忽视。粪肠球菌暴露于MTAD 中2～5min 即可被杀灭，当其稀释200 倍后对粪肠球菌仍有抑菌作用[12]。有研究证实，NaClO 与MTAD 联合应用，可明显提高对玷污层的清除能力，也不会对牙本质小管的结构产生改变[13]。17%EDTA 属于一种螯合剂，它能够溶解无机成分，去除玷污层，但它不具有抗菌性及溶解有机成分的能力，NaClO 与EDTA 的联合应用也是目前临床上常用的根管冲洗方案。3%H2O2+0.9%NaCl 属于传统的冲洗方案，H2O2在组织脱氢酶的作用下产氧，从而氧化杀菌，同时氧化发泡作用更利于清除根管内的坏死组织。但其为酸性溶液，对根尖周组织及粘膜有一定的刺激作用，在临床中操作不当有发生皮下气肿的可能。NaCl 尽管无刺激性，安全性高，但是没有任何杀菌、抑菌作用，它只起到了机械冲洗的效果，因此此种冲洗方案逐渐被口腔医生淘汰。

本实验为了避免高浓度NaClO 对粘膜及根尖周的刺激，设定了较低浓度的NaClO 分别与MTAD、EDTA 组成联合冲洗方案，与传统的3%H2O2+0.9%NaCl 抗菌效果作比较。通过菌落实验证实，无论应用哪组冲洗液，根管预备后的菌落计数都明显减少，说明根管预备是一种有效降低根管感染的治疗方法。当NaClO 与MTAD 联合应用时，其细菌减少率同MTAD+EDTA 的细菌减少率无统计学差异，但均优于传统的3%H2O2+0.9%NaCl 冲洗方案，这与Baumgartner 等的研究结果基本一致[14]。本实验中，尽管MTAD 与NaClO 的联合冲洗方案抑菌环直径最大，但在细菌减少率、根尖周指数、PAI 指数方面，与MTAD+EDTA 相比，并没有表现出绝对的优势。所以分析其原因，这可能与MTAD 当中的成分多西环素抗菌谱相对较窄，四环素耐药菌株增多有关。有研究认为[15]，MTAD 与NaClO 联合使用会发生化学反应，从而降低两者的抗菌性能，本实验中在此两种冲洗液交替冲洗期间以NaCl 彻底冲洗根管，避免了两种冲洗液的接触，排除了两者接触发生化学反应的可能。

根尖周临床指数的变化也同样能够反映出根管治疗的疗效[16]。在本次实验中，治疗前的根尖周指数、PAI 指数无统计学差异，说明患牙的情况基本处于同一水平上，具有可比性，经过完善的根管治疗，6 个月后复查，各组根尖周指数均降低，但NaClO+MTAD 组与NaClO+EDTA 组的根尖周指数更优于H2O2+NaCl 组，PAI 指数也同时印证了与根尖周指数同样的结果。此外，H2O2+NaCl 组中有2 例根管治疗失败，根尖周暗影未见改善，改行根尖手术，更加说明了H2O2+NaCl 这种传统的冲洗液对于有些顽固性致病菌的杀菌效果不如NaClO、MTAD、EDTA 等新型的根管冲洗液。

综上所述，在根管机械预备的过程中，使用根管冲洗液来消除细菌、清理根管是不可或缺的步骤，它可以弥补机械预备的不足，起到化学根管预备的作用。目前现有的联合冲洗方案在一定程度上弥补了传统单一冲洗剂的缺陷，例如，对于生物膜持续存在的根尖周病，将NaClO 与EDTA 或MTAD 联合应用，能有效的清除玷污层，并破坏细菌生物膜对根管壁的附着[17]，但应注意的是高浓度的NaClO 必须应用橡皮障，以避免药物对患者粘膜的刺激；对于粪肠球菌引起的顽固性根尖周炎，根管冲洗时选择应用甲硝唑与氯己定的联合应用，可以明显提高临床治疗效果，这可能由于其对粪肠球菌有较好的抑制作用有关。因此，临床医生应根据实际情况来选择合适、合理的联合冲洗方案，以达到最佳疗效。