解旭品 方 欣 黄昌拼 刘永昌 徐 东 孟小虎 龙建云 林乃弓

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的定义1993 年由Chattopadhyax 等[1]提出，是指前置胎盘而且胎盘附着在子宫疤痕处，常常伴有胎盘植入，需要以剖宫产术结束妊娠。伴有胎盘植入者术中常并发术中大出血，有时甚至需要切除子宫以挽救生命，严重危害产妇的健康及预后。凶险性前置胎盘治疗往往需要多学科合作，近年来，杭州市第一人民医院血管外科与产科协作，剖宫产术前双侧髂内动脉植入阻断球囊，术中临时阻断双侧髂内动脉治疗凶险性前置胎盘，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析杭州市第一人民医院收治的凶险性前置胎盘患者52 例的临床资料，其中2014年1 月—2016 年9 月单纯采用传统剖宫产术治疗的26 例患者为对照组，2016 年6 月—2018 年10 月采用双侧髂内动脉临时阻断球囊植入+剖宫产术治疗的26 例为观察组。本研究经提交医院伦理委员委会审核通过。患者及家属充分了解手术风险的情况下自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组：剖宫产术前进行双侧髂内动脉阻断球囊预植术。患者取平卧位，双侧股总动脉进行穿刺并置入6F 动脉鞘，分别导入Cobra 导管选配合泥鳅导丝选入髂内动脉，造影明确并测量髂内动脉直径长度，导入5～7mm×40mm 球囊，鞘内造影确认球囊在髂内动脉主干内，体外固定球囊及鞘，然后进手术室行剖宫产术。当胎儿娩出后立即使用压力泵打起球囊，阻断双侧髂内动脉，然后剥离胎盘，根据胎盘植入情况及出血量确定是否切除子宫，同时可采用缝扎、宫腔球囊填塞等方式止血。每次球囊充盈时间低于60min，如果球囊阻断时仍大量出血，则行子宫切除术。如果无活动性出血，则撤空球囊，恢复髂内动脉血流，如无活动性出血则可常规缝合子宫结束手术。术后保留动脉鞘回病房，术后采用剖宫产术后常规护理，动脉鞘拔除前每小时20mL 肝素生理盐水冲管。观察8～24h 后无明显阴道出血，拔出动脉鞘，缝合器缝合穿刺点并加压包扎6h，双下肢制动24h。对照组：行剖宫产术，剥离胎盘时出现活动性出血时可采用缝扎、宫腔球囊填塞等方式止血。活动性出血量大或者胎盘植入严重时，选择次全子宫切除或全子宫切除术。

1.3 临床观察指标及随访 记录患者术中出血量、输血量、手术时间、子宫切除率、住院时间、新生儿Apagar 评分等情况并进行分析。出院后通过电话随访母婴情况，随访时间至少6 个月。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0 软件作统计分析，计数资料以均数±标准差（±s）表示，采用卡方检验，计量资料采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 患者均有剖宫产史，经超声或核磁共振确诊为凶险性前置胎盘。两组患者的年龄、孕周、孕次、剖宫产次数、胎盘植入率等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组凶险性前置胎盘患者一般资料比较（±s）

表1 两组凶险性前置胎盘患者一般资料比较（±s）

注：观察组施以剖宫产术前进行双侧髂内动脉阻断球囊预植术；对照组施以剖宫产术

2.2 两组患者剖宫产结局比较 观察组患者均成功完成双侧髂内动脉球囊预置手术，技术成功率100%。观察组术中出血量、输血量、手术时间、住院时间、子宫切除率等均低于对照组（P＜0.05），两组新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组凶险性前置胎盘患者剖宫产结局比较（±s）

表2 两组凶险性前置胎盘患者剖宫产结局比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；观察组施以剖宫产术前进行双侧髂内动脉阻断球囊预植术；对照组施以剖宫产术

2.3 不良反应 观察组26 例患者术后未发生穿刺点血肿、假性动脉瘤及下肢动脉血栓等并发症。所有母婴均健康出院，出院随访6 个月～2 年，母婴无严重并发症和后遗症。

3 讨论

随着近年我国生育政策的调整，瘢痕子宫的妊娠数量明显增加，凶险性前置胎盘的发病率也增加。采用传统的剖宫产手术往往出血量大，大都在1500mL 以上[2]，且出血迅猛，为控制出血、挽救生命，有时只能选择切除子宫。PPP 治疗的核心问题是如何减少术中出血，保留子宫。控制术中出血常用的手段有术前预置球囊术中阻断、术中子宫动脉结扎、宫腔内球囊压迫、术后动脉栓塞术等[3]。英国妇产科学会建议，对于诊断或疑似断为胎盘植入的患者，可以预防性使用介入治疗方法，以减少术中出血[4]，其中在剖宫产术前放置阻断球囊，术中临时阻断子宫的主要血流，既不影响胎儿血供，也可减少剥离胎盘时发生的大出血，可以达到降低切除子宫切除率的目的[5]。目前常用的球囊阻断技术包括腹主动脉或者髂内动脉的临时球囊阻断术，腹主动脉球囊阻断较髂内动脉阻断创伤大，发生血栓形成、肾功能不全及穿刺点并发症的并发症高。Tan 等[6]报道术前髂内动脉放置球囊可使术中出血量减少39.4%，双侧髂内动脉植入与其直径匹配的球囊，术中娩出胎儿时打起球囊后可阻断子宫动脉及髂内动脉分支供血，降低子宫动脉压力，减少出血。在阻断时间方面，Masamoto 等[7]报道动脉血流阻断时间在60min 以内是安全的，阻断时间过长可能导致髂内动脉血栓形成，导致肠道缺血、盆肌缺血等相关并发症。本观察组患者髂内动脉阻断时间均为60min 以内，无介入手术相关并发症。本观察组有1 例患者由于胎盘广泛植入，术中出血过多，行子宫切除切除术，而对照组则有5 例行子宫切除术，均与胎盘植入密切相关，提示胎盘植入是凶险性前置胎盘术中大出血的高危因素，应该尤为重视。术中若发现子宫血供极为丰富、胎盘广泛植入等情况时，即使术中应用球囊阻断出血仍不能有效控制时，应该立即切除子宫挽救生命。

髂内动脉球囊阻断并发症主要包括下肢动脉血栓、穿刺点血肿假性动脉瘤等。Greenberg 等[8]报道髂内动脉临时球囊阻断术后出现下肢发冷疼痛症状，血管造影提示右侧髂动脉闭塞，行急诊切开取栓术。本研究因球囊不阻断髂外动脉血流，且阻断时间小于60min，未发生血栓及下肢缺血并发症，但是围手术期仍应密切观察患者足背动脉搏动及皮温情况，做到并发症的早期发现处理。由于产妇腹部隆起，穿刺点有效压迫困难，股动脉动脉穿刺点并发症也较常见，本研究采用了proglide 缝合器缝合穿刺点，术后6h 即可拆除绷带，无穿刺点血肿、假性动脉瘤等穿刺点并发症。

笔者认为围手术期应注意以下几点：（1）介入操作时尽量减少X 线曝光时间，降低辐射影响；（2）术中造影测量髂内动脉直径及长度，选择直径相等或者大于1mm 球囊，可术中打起球囊后造影明确球囊位置及阻断程度，避免球囊远端进入髂外动脉；（3）娩出胎儿时立即打起球囊，一次阻断时间不能超过60min；（4）拔除动脉鞘之前，每小时肝素水冲管，避免鞘内血栓形成导致医源性动脉栓塞；（5）穿刺点使用缝合器可提高患者舒适度，降低并发症发生率。

凶险性前置胎盘剖宫产术中易发大出血，子宫切除率高。本研究发现，双侧髂内动脉球囊临时阻断术可以减少凶险性前置胎盘患者剖宫产术中的出血量，创伤小，是一种安全有效值得推广的实用技术。