曾伟平 胡志强 张伟

摘要：目的 探讨托烷司琼联合右美托咪定（右美）对防治腹腔镜下子宫全切术术后恶心呕吐（PONV）的临床效果。方法 选择2017年1月至2019年1月择期全麻下行腹腔镜子宫全切手术患者80例，并随机分成两组，实验组：术前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins内泵注完），常规诱导，术中以七氟烷、瑞芬太、右美维持，按需间断推注肌松药，手毕前5mins静推2.5mg 托烷司琼（托烷），术毕后接好静脉镇痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理盐水）持续泵注;对照组（传统组）：常规诱导，术中以七氟烷、瑞芬太尼）维持，按需间断推注肌松药，术毕前5mins静推2.5mg 托烷，术毕后接好静脉镇痛泵（同上仅不含右美）。结果  两组相比，实验组各时间段PONV发生率明显低于对照组且严重程度较对照组轻;同对照组相比，实验组患者并发症较少，舒适度和满意度都较高。结论 研究证明托烷联合右美同传统的单独使用托烷比较，能更安全有效地减少腹腔镜子宫全切术PONV的发生率及减轻其严重程度，还可明显减少各种术后并发症带来的不适感，提高了患者舒适度和满意度。

关键词：托烷司琼;右美托咪啶;腹腔镜下子宫全切术;PONV;发生率

【中图分类号】R813    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-129-02

腹腔镜因其切口小、术后恢复快等多种优势，已经成为现代女性患者行子宫全切术的首选，然而PONV）常常对病人的饮水和进食产生严重影响，且可导致病人发生反流和误吸，严重者可导致切口开裂，还会导致病人发生电解质、水及酸碱平衡失调，延长住院时间，加重病人的经济负担，显著降低病人住院的满意度[1]。王珊娟[2]研究发现全身麻醉后PONV总发生率20%-30%。本研究旨在观察托烷联合右美对腹腔镜子宫全切术PONV发生率的影响，为PONV的防治提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年1月-2019年1月的80例择期全麻下行腹腔镜下子宫全切术患者，ASA I或Ⅱ级，年龄35～65岁，体重35-70kg。排除标准：对全麻药过敏者;术前口服镇痛、镇静药、止吐药及抗心律失常药，患精神疾病者;严重高血压、肾上腺疾病、二度及其以上的房室传导阻滞、不名原因的低血压、肝肾功能明显异常者。采用随机数字表法，分为右美组（实验组）和非右美组（对照组），每组40例。术中维持心率、血压等生命体征平稳。

1.2麻醉方法  患者入室后常规接好心电监护，开通外周静脉，滴注乳酸钠林格液10ml/kg/h。由同一麻醉医生实施麻醉：实验组：术前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins内泵注完），常规诱导（舒芬太尼15ug、丙泊酚2mg/kg、罗库溴安0.6mg/kg），术中以七氟烷（0.7-1.2Mac/h）瑞芬太尼（0.4-0.6mg/kg）右美（0.2-0.7ug/kg/h）维持，按需间断推注肌松药，手毕前5mins静推2.5mg 托烷，术毕后接好静脉镇痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理盐水）持续泵注;对照组（传统组）：常规诱导，术中以七氟烷（同上）、瑞芬太尼（同上）维持，按需间断推注肌松药，术毕前5mins静推2.5mg 托烷，术毕后接好静脉镇痛泵（同上仅不含右美）。术中常规监测HR、BP、SpO2和PETC02。术毕都不使用肌松拮抗剂，待病人自然苏醒和基本生理反射恢复后拔除气管内导管。

1.3观察指标  分别记录两组患者术后4h、8h、12h及24h的各组PONV发生情况（如表2）。PONV评定按照世界卫生组织（WHO）的拟定术后恶心呕吐指标：I级，无恶心，干呕;Ⅱ级，轻微恶心或腹部不适，但无呕吐;Ⅲ级，恶心呕吐明显，但无内容物;Ⅳ级，严重呕吐，有胃液等内容物呕出且非药物难以控制。术后恶心（PN）发生率=II级率+III级率;术后呕吐（PV）发生率=Ⅳ级发生率;PV发生率与PONV的严重程度成正相关。术后痛觉过敏、不适感、不满意度、心肌缺血等情况，通过术后24小时询问患者主观感受和其主管医生观察心电监护而得来。

1.4统计分析  采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料采用x+s来表示，组间比较采用方差分析，组间率的比较采用x²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的性别、年龄、体重及腹腔镜维持时长差异无统计学意义，而实验组舒芬太尼使用量较对照组少（P<0.05），详见表1。观察术后4小时、8小时、12小时及24小时四个时间段并统计如表2：实验组患者PN发生率、PV发生率及程度均明显低于对照组（P<0.01），详见表2。观察两组术后并发症发生情况，实验组术后并发症、患者不适感、不满意度发生率均明显较对照组要低（P<0.01）。

3 讨论

尽管PONV一般只持续24h-48h，绝少超过72h，不会转为慢性，也并非是致命的并发症，但要减少或是消除PONV仍然对麻醉医生提出了挑战。托烷司琼是一种新型的5-HT3受体拮抗剂，在同类药品中是唯一一个主环的分子结构与5-HT完全相同的药物，急性呕吐主要是5-HT3受體参与，与受体的亲和力强，能高效地竞争结合中枢和外周的5-HT3 受体，阻断了呕吐反射过程中的神经介质的化学传递，从而产生双重的抗恶心呕吐作用，而且具有高度的选择性，副作用。而右美是高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静、止痛和交感神经阻滞作用，它的镇静和止痛作用是通过大脑蓝斑和脊髓的α2肾上腺素能受体介导的，术中和术后都可减少阿片类药物的用量，从而减少了大量阿片类药物带来的痛觉过敏、呼吸抑制等引起的心率快、缺氧而导致的恶心、呕吐加重^[3]，间接减少了患者的不舒适感 ，提高了患者满意度。右美也可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可减弱胃肠蠕动，在一定程度上减小了恶心、呕吐发生^[4]。本研究通过观察整个围术期运用右美和术毕前给少量托烷对于防治PONV的临床效果来寻找一种更为理想的用药方案。结果也证实托烷联合右美能显著降低PONV的发生率且并发症少，患者舒适度、满意度高。综上所述，托烷司琼联合右美托咪啶能安全有效地降低腹腔镜子宫全切术PONV的发生率，且并发症少，患者舒适度、满意度高，也避免了传统抗恶心呕吐药的头晕、锥体外系反应、尖端扭转性心率失常、延迟伤口愈合等不良反应，在临床中值得推广应用。

参考文献

[1]顾漪闻，应隽，王祥瑞.托烷司琼对曲马多静脉自控镇痛相关恶心呕吐的防治作用[J].临床麻醉学杂志，2006，22（2）：93-95

[2]王珊娟 ， 杭燕南 . 全麻恢复期并发症及其处理 [J]. 中华麻醉学杂志 ， 2000， 20（9）： 574-576.

[3]John F.Butterworth，David G.Mackey，John D.Wasnick.摩根临床麻醉学.第5版.王天龙，刘进，熊利泽，译.北京：北京大学医学出版社.

[4]邓小明，姚尚龙，于布为，黄宇光.现代麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2014.