汤能颖

摘 要 据统计，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，以高血压、糖尿病为主的慢性病已严重威胁到我国老年人的身心健康。由于该疾病多发于老年群体中，使得疾病防治知识及知晓率较低，服药依从性及自我管理能力较弱，疾病控制尚不理想，慢性病的发病人群也呈现出逐年上涨的发展趋势。如何让慢性病患者在专业的服务团队支撑下享受服务，有效防控慢性病成为我们关注的问题。双向转诊机制是依照患者病情需求而进行的上下级医疗机构间的转院诊治过程，能够降低医疗费用，节约医保资金，也能优化卫生资源配置，促进患者合理分流，进而促使医疗机构职能分明，强化医疗协作。该文分析了双向转诊与慢病管理进行无缝对接，对双向转诊进行宣传发动，并将其运用于慢性病管理中，效果显著。

关键词 慢性病;高血压;糖尿病

1主要做法

1.1 建立卫生区域信息电子健康档案平台

我市实施区域卫生信息化建设和“医疗便民一卡通”工程，以“市民卡”为载体，以居民电子健康档案为核心，建成了区域卫生信息平台，构建了基本医疗、高危人群筛查、健康体检、患者规范化管理为一体的慢性病信息管理系统，并实现了卫生系统内部信息的互联互通。

1.2 对口医院、乡镇卫生服务中心与社区服务站建立慢病管理团队

针对社区常见高血压、糖尿病等慢性病，社区医生按照规范制定具体的转诊标准，利用区域……