(新疆维吾尔自治区人民医院 核医学科，新疆 乌鲁木齐 830001)

食管癌（esophageal cancer,EC）是我国常见的消化道肿瘤之一，在不同地区及不同民族间其病死率差异很大[1]。哈萨克族在新疆是食管癌的高发民族,病死率远高于当地汉族[2]。99mTc-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）核素全身骨扫描在肿瘤骨转移的诊断中具有较高的敏感性，此项检查技术在EC中的应用研究虽然较多，但对某一地区特定少数民族的EC患者全身核素骨显像的研究较为罕见。本研究首次对新疆维吾尔自治区人民医院的哈萨克族EC患者的全身核素骨显像进行回顾性分析，以探讨哈萨克族EC患者的骨转移特点，为患者的临床分期及治疗方案的选择提供较为有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年12月在新疆维吾尔自治区人民医院核医学科行99mTc-MDP核素全身骨扫描的哈萨克族EC患者73例。其中，男性62例，女性11例；年龄40～82岁，平均（60.73±8.19）岁。所有患者均行胃镜检查，经病理证实为EC。73例EC患者中，鳞癌54例，腺癌11例，未分化癌8例；另选取115例汉族EC患者进行对照。其中，男性96例，女性19例；年龄52～77岁，平均（63.44±6.07）岁。所有对照组患者均行胃镜检查，经病理证实为EC。115例EC患者中，鳞癌70例，腺癌33例，未分化癌12例。在手术前1周内，两组患者均行全身骨显像。

1.2 显像方法

采用由美国GE公司Infinia双探头SPECT扫描仪。采用低能高分辨准直器，矩阵64×64，放大倍数2.0，能峰140 keV，窗宽20%。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由北京欣科思达医药科技有限公司提供。显像前嘱咐患者多饮水，3 h内嘱患者饮水约2 000 ml，排空小便，以减少膀胱内放射性对骨盆影像的影响；有尿潴留的患者予以导尿；疼痛患者予以对症治疗。显像时受检患者取仰卧位，显像从头到足连续完成。必要时加做局部静态或断层显像。

1.3 食管癌骨转移的疼痛评分方法

采取数字评分法对纳入研究的患者进行疼痛评分。用数字0～10代替文字来表示疼痛的程度。0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。

1.4 图像分析

核素骨显像的图像由2位有经验的医师共同阅片分析。骨骼见多发不规则的显像剂异常浓聚灶，诊断为多发骨转移瘤；显像中的单发病灶在患者随访过程中如有增大或病灶数目增多则高度提示骨转移；如有可疑的骨转移灶，需进一步结合患者病史、临床症状及相关的实验室检查，并通过X射线、CT、MRI等影像学检查证实；骨显像显影正常、有明确的退行性变、创伤、炎症等良性病变证据的显像表现者，可确定为无骨转移。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。构成比比较后的两两比较用分割法，检验水准α=0.007。

2 结果

2.1 两组患者骨转移瘤总体分析

73例哈萨克族食管癌患者中，骨显像正常者为24例，占总数的32.88%；良性骨病变者25例，占总数的34.25%；未发生骨转移瘤的哈萨克族患者49例，占总数的67.12%。发生骨转移瘤的哈萨克族患者24例，占总数的32.88%；这些患者中，单发的骨转移瘤2例，多发的骨转移瘤22例，分别占骨转移瘤患者的8.33%与91.67%。在骨转移瘤患者的核素全身骨显像中，其显像表现为“热区”“冷区”以及“冷、热区”，即放射性浓聚灶、放射性缺损灶和放射性浓聚与缺损混合存在的病灶，分别占骨转移瘤患者的85.43%、3.76%和10.81%；在所有哈萨克族骨转移患者的显像中，未见到“超级骨显像”的征象。115例汉族食管癌患者中，骨显像正常者53例，占总数的46.09%；良性骨病变者14例，占总数的12.17%；未发生骨转移瘤的患者67例，占总数的58.26%。发生骨转移瘤的汉族患者48例，占总数的41.74%；这些患者中，单发的骨转移瘤患者13例，多发的骨转移瘤患者35例，分别占骨转移瘤患者的27.08%与72.92%。其“热区”“冷区”及“冷、热区”分别占骨转移瘤患者的百分比为81.37%、2.32%和16.31%；在所有骨转移骨显像中，未见到“超级骨显像”的征象。两组患者骨显像情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 EC骨转移特征分析

从两组的结果可以看出，肋骨与脊柱骨为发生骨转移瘤最多的部位，且两组间骨显像肋骨转移的比较差异有统计学意义（P＜0.007），哈萨克族EC骨转移患者的肋骨转移率要高于汉族EC骨转移患者。

2.3 EC骨转移的疼痛情况

24例哈萨克族EC骨转移瘤患者中，有15例患者出现骨痛症状，约占骨转移瘤患者的62.50%。其中1～3分11例，占疼痛患者的73.33%，4～6分4例，占疼痛患者的26.67%。48例汉族EC骨转移瘤患者中，有23例患者出现骨痛症状，约占骨转移瘤患者的47.92%，其中1～3分20例，占疼痛患者的86.96%，4～6分3例，占疼痛患者的13.04%。哈萨克族与汉族两组骨痛情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）（见表2）。两组患者的疼痛以转移病灶局部间歇性剧痛与隐痛多见，疼痛无明显的规律性，在夜间更为明显。

2.4 EC病理类型与骨转移的关系

发生骨转移瘤的哈萨克族与汉族EC骨转移患者的病理结果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表1 哈萨克族与汉族EC患者骨显像情况比较 例（%）

表2 哈萨克族EC骨转移瘤患者与汉族EC骨转移瘤患者骨显像情况比较 例（%）

表3 骨转移发生率与患者病理类型的对比分析 例（%）

3 讨论

EC在新疆地区是哈萨克族最常见的消化道恶性肿瘤之一，其首选的治疗方法仍然是外科手术[3]，如治疗方法选择不当，其5年生存率仅为30%～35%[4-5]。全身核素骨显像是寻找骨转移瘤最常用的方法，此项检查因其无创性、敏感性高等优点受到临床医师的极大重视。在消化系统恶性肿瘤中，EC的骨转移率发生高达72.5%[6]。国内对EC骨转移的核素骨显像分析已有相关报道，但对区域性EC高发少数民族群体的核素骨显像分析及与汉族的对照研究报道极为罕见。在本研究中，通过对新疆哈萨克族EC患者病例的核素骨显像分析，探讨哈萨克族EC患者的骨转移的特点，对进一步提高哈萨克族EC患者骨转移的认识以及协助临床科室进行临床分期从而制定正确的治疗方案具有积极的作用。

在本研究中，哈萨克族EC患者与汉族EC患者中发生骨转移瘤的患者的占病例总数的百分比无差异。此项数据说明哈萨克族EC患者的骨转移发生率是较高的，但低于国内的相关研究报道[7]，其原因考虑可能为样本含量不同以及诊断的特异性不同等相关因素有关。此项数据又高于国外的相关尸检报告[8]，探其原因可能与新疆地区哈萨克族EC高发以及其民族的饮食习惯有关。在此项研究中发现，哈萨克族骨转移瘤患者中，肋骨转移率较高，其次为脊柱骨。汉族EC骨转移瘤患者中，肋骨转移率低于脊柱骨转移率。与对照组的汉族EC患者不同，肋骨转移率两者有差异，这一点与国内相关报道[9]的研究结果也不同。其原因首先可能与样本含量少有关，其次，国内外大部分相关研究都是以术后的EC患者为研究对象，EC患者术后诊断骨转移时，肋骨转移的阳性率低，其原因是手术造成肋骨局部损伤，肋骨局部血流量增加，骨质代谢旺盛，成骨修复活跃，新骨生成，所以在骨显像中多为假阳性。在骨转移哈萨克患者中，多发转移灶的发生率高于单发转移灶，与对照组比较差异无统计学意义。通常核素骨显像的单发转移灶与良性病灶的鉴别比较困难。由于骨显像所使用的显像剂敏感性较高，但特异性低，所以在一些如骨骼的退行性变、炎症以及创伤病变中表现为假阳性；而假阴性病变较少见[10]。所以在核素骨显像中，单发的骨转移灶应结合X射线、CT、MRI、PET/CT等影像学方法进一步诊断。因为核素骨显像反映的是骨盐代谢的变化，与X射线、CT比较来说，骨显像具有较高的敏感性，但其特异性较低[11]。在所有骨转移患者中，有3.7%和1.9%的骨转移患者骨显像存在放射性缺损与放射性浓聚缺损混合存在，这些征象表明EC的骨转移灶是以成骨性转移为主，溶骨性与混合性骨质破坏较少见，与杨辉等[12]报道的研究结果一致。研究显示，骨转移瘤的发生率随着EC恶性程度的增加而增加，另外，随着临床分期递增，其发生骨转移的概率明显增加，临床分期越晚的患者，其体内肿瘤细胞微转移增加，肿瘤侵袭性越强，骨转移发生率升高。在本研究中，哈萨克与汉族EC患者的骨转移发生率最高为腺癌，分别为36.36%和51.52%，其次为鳞癌与未分化癌，但无统计学意义，此报道在国内鲜有报道，需大量的临床资料分析在以后的工作中进一步证实。另外，EC的骨转移还受多种因素的影响，如肿瘤的临床分期、肿瘤的位置及手术时间等因素的影响[13]，而不仅仅与病理类型有关。所以必须以综合的眼光来分析患者的临床资料并结合到骨显像的图像中才能获得正确的判断。而对本研究来说，重点在于已诊断明确的哈萨克族术前食管肿瘤患者，以帮助临床分期并决定患者的治疗方案，其多因素的相关分析需选择进行综合治疗的患者以进一步研究。

由于哈萨克族是新疆的游牧少数民族,其生活环境及条件具有特殊性,所以，哈萨克族EC患者在手术前常规行核素骨显像检查是非常必要的，因为核素骨显像价格低廉，一次扫描可获得全身骨显像的信息，可协助临床对EC进行准确分期，合理地制定相关治疗方案，避免不必要的经济负担，从而帮助提高患者的生存质量，具有重要的临床意义。