张勇华， 钟建华

(江西省上犹县中医院麻醉科， 江西赣州 341200)

腹膜透析置管术是尿毒症患者常用的肾脏替代治疗手段，具有操作简单，费用相对较低等优势，同时对血流动力学影响小，已被广泛应用于临床治疗中〔1〕。腹膜透析置管可在常规直视下或腹腔镜下置管，介于费用及全麻等原因，大多数患者选择常规直视下手术〔2〕。通常配合局部浸润麻醉，但麻醉效果较差，患者术中疼痛感剧烈，神经过于紧张，再者尿毒症患者自身凝血功能异常，极易增加术中出血量，导致手术中视野不佳，置管失败率升高〔3〕。鉴于此，研究主要针对腹膜透析置管术中运用持续硬膜外麻醉的初步效果及安全性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年6月我院收治的60例行腹膜透析治疗患者作为此次研究对象，患者排除标准：①腹膜功能严重受损者，②严重凝血功能障碍者，③合并急慢性感染者，④美国麻醉医师协会(ASA)分级为V级〔4〕。患者纳入标准：①符合腹膜透析置管术指征者，②对此次研究内容知情并自愿签署知情同意书者，③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级。应用随机分组方式按照1:1比例分为对照组与观察组，每组患者均为30例。对照组含男性患者16例，女性患者14例，年龄最大70岁，最小36岁，平均年龄(52.6±12.4岁)，体质指数(BMI)20～24 kg/m2，平均(23.1±2.6)kg/m2，原发病含15例糖尿病肾病，10例慢性肾小球肾炎，5例高血压肾病。观察组含男性患者17例，女性患者13例，年龄最大70岁，最小34岁，平均年龄(55.3±13.8岁)，体质指数(BMI)20～24 kg/m2，平均(23.1±2.1)kg/m2，原发病含14例糖尿病肾病，10例慢性肾小球肾炎，6例高血压肾病。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P<0.05)，研究具有可比性。本次研究在我院相关伦理委员会同意下进行。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用局部浸润麻醉，给予患者1%利多卡因局部浸润麻醉，使用总量不超过40 mL。

1.2.2 观察组 采用持续硬膜外麻醉，于患者T11_12或T12_L1间隙穿刺，予以1.5%利多卡因3～10 mL行硬膜外麻醉，导管方向向头，麻醉平面控制在T6以下。手术部位为右侧腹正中线旁2 cm，距离耻骨联合8～12 cm为手术切口，大小3～5 cm〔5〕。

1.3 观察指标及评定标准

(1)对两组患者手术时间及出血量进行记录并比较，手术时间由护士评估，术中出血量由麻醉师评估〔6〕。(2)对两组患者切皮及术后VAS评分进行记录比较，VAS评分标准为0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛难以忍受，评分越高疼痛感越强烈〔7〕。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术时间及出血量比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，两组数据比较存在明显差异，统计学分析有意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者手术时间及出血量对比

2.2 两组患者切皮及术后VAS评分比较

观察组患者切皮及术后VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者切皮及术后VAS评分对比

3 讨论

腹膜透析置管术的成功是进行腹膜透析的先决条件，尿毒症患者因体内凝血机制异常，在置管过程中多发生出血明显症状，对手术的顺利进行造成严重影响〔8〕。同时，诸多研究〔9-10〕指出传统的局部浸润麻醉在腹膜透析置管术中阻滞不完善，麻醉效果较差，可加剧导致患者出血量增加、疼痛无法忍受等情况发生。而硬膜外麻醉是指将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经传导，主要机制为：(1)椎旁阻滞；(2)通过蛛网膜绒毛进入跟蛛网膜下隙，作用于脊神经根；(3)直接透过硬脊膜与蛛网膜进行蛛网膜下隙，作用于脊神经根与脊髓表面。

在此次研究中对照组采用局部浸润麻醉结果显示术中出血量平均14.1±6.0 mL，并且含1例患者出血量超过50 mL，虽完成置管，但给患者带来强烈痛苦，观察组采用持续硬膜外麻醉，术中出血量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；也有研究表明〔8〕单纯应用利多卡因进行局部麻醉，因其半衰期短，在手术中出现VAS评分上升现象，增加患者对疼痛的敏感度。研究结果显示观察组切皮及术后VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明持续硬膜外麻醉具有良好镇痛作用，避免麻醉师在手术中反复局麻，有效缩短手术时间，进一步减轻患者紧张情绪。这与岳凌菊等〔12〕研究结果一致。

综上所述，持续硬膜外麻醉在腹膜透析置管术中具有良好应用效果，无明显手术及麻醉并发症，安全性较高，临床可应用借鉴。