江秋莲

(吉安市吉水县中医医院检验科， 江西吉水 331600)

维持性血液透析(血透)是临床上治疗肾功能衰竭的常见方法，其可改善患者的肾功能，延长患者的生存周期〔1〕。但相关数据表明，维持性血透患者心脑血管发病率高达20%及以上，约有50%及以上的维持性血透患者因心脑血管事件而发生病死，严重损害患者的身体健康〔2〕。因此，如何有效预测及降低维持性血透患者心脑血管事件的发生风险，对患者预后改善具有重要意义。血清肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)与心肌损伤的发生、发展具有一定关联性，而B型尿钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是由心肌细胞合成的一种具有生物学活性的激素，其与心力衰竭发生、发展具有一定关联性〔3〕。由此推测，血清cTnI、BNP水平变化与维持性血透患者预后可能存在一定关联，但目前关于该推测并未得到证实，且相关研究报道较少。基于此，本研究侧重探讨维持性血透患者血清cTnI、BNP水平变化的意义，并分析其与患者预后的关系，以指导后续维持性血透患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年5月-2018年5月期间行维持性血透治疗的患者60例。其中男37例，女23例；年龄39～76岁，平均年龄(58.43±6.19)岁；体重指数18.25-25.11 kg/m2，平均体重指数(21.68±0.79)kg/m2。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：采用维持性血透治疗且稳定透析时间达3个月以上；精神、认知功能正常；造血、凝血功能正常。排除标准：合并恶性肿瘤；存在急性损伤或急性炎症反应；合并重度且经临床干预无法控制的糖尿病、高血压等。

1.3 方法

1.3.1 预后不良判定 应用深圳理邦的心电图机评估，预后不良：存在心肌损伤情况，出现以房性或室性早搏，心房颤动、ST-T波改变、左室肥厚伴有劳损为主的心电图异常。

1.3.2 血清指标测定 在透析前1 h，采集患者空腹时外周静脉血4 mL，进行离心处理后取上清液，应用南京基蛋GP1600荧光免疫定量分析仪测定血清cTnI、BNP水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 维持性血透患者预后情况

60例维持性血透患者中预后不良18例，发生率30.00%(18/60)。

2.2 不同预后患者血清cTnI、BNP水平对比

预后不良者血清cTnI、BNP水平均高于预后良好者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者血清cTnI、BNP水平对比

2.3 血清cTnI、BNP水平对维持性血透患者预后的影响

将血清cTnI、BNP水平作为协变量，将维持性血透患者预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经Logistic回归分析结果显示，血清cTnI、BNP水平是维持性血透患者预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 血清cTnI、BNP水平对维持性血透患者预后的影响分析结果

2.4 血清cTnI、BNP水平预测维持性血透患者预后不良的效能分析

将维持性血透患者血清cTnI、BNP水平作为检验变量，患者预后情况作为状态变量(1=预后良好，0=预后不良)，绘制ROC曲线，血清cTnI、BNP水平单独及联合预测维持性血透患者预后不良的AUC均>0.70预测效能中等，其中以联合预测效能最好。见图1。各指标对应最佳阈值、特异度、灵敏度及约登指数等相关参数见表3。

图1 血清cTnI、BNP水平预测维持性血透患者预后不良的效能ROC曲线图

表3 血清cTnI、BNP水平预测维持性血透患者预后不良的效能分析相关参数结果

3 讨论

维持性血透是治疗肾功能衰竭的常见方法，其可以有效改善患者的临床症状，延长患者的生存周期，但维持性血透并不能代替正常肾脏所有的代谢、内分泌功能，其可能清除各种水溶性小分子物质，这在一定程度上增加了长期维持性血透患者发生相关并发症的风险，加之肾功能衰竭患者多伴有营养不良、微炎症情况，机体长期处于一种微炎症环境会在一定程度上损伤患者的血管内皮细胞，致使动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄等情况，增加动脉粥样硬化的发生风险，而动脉粥样硬化是各类心脑血管疾病的病理基础，进而增加了维持性血透患者发生不良心脑血管事件的风险性，极大的提高了维持性血透患者的病死风险，导致患者预后不良〔4-6〕。因此，如何尽早的预防及控制维持性血透患者发生不良心脑血管事件的风险，对患者预后改善而言具有重大的临床意义。

本研究结果显示，60例维持性血透患者中预后不良18例，发生率30.00%；且经Logistic回归分析结果显示，血清cTnI、BNP水平是维持性血透患者预后不良的影响因素；绘制ROC曲线，维持性血透患者血清cTnI、BNP水平单独及联合预测维持性血透患者预后不良的AUC均>0.70预测效能中等，且以联合预测效能较高。血清cTnI是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中，3%的cTnI分布于心肌细胞浆中，95%与心肌结构蛋白结合，因而在正常情况下，血清中cTnI的含量极低〔7-8〕。维持性血透患者多伴有微炎症反应，致使患者的血管内皮细胞出现损伤，降低了血流速率，促进血栓形成，致使患者的心肌细胞发生缺血缺氧性损伤，当维持性血透患者的心肌细胞受损时，心肌细胞浆内的cTnI会被迅速释放至血液中，血液中浓度迅速升高，且可保持较长时间的升高，进而其血清cTnI水平可以有效评估维持性血透患者是否发生心肌损伤〔9-12〕。而且血清cTnI水平在诊断心肌损伤时具有良好的特异性，当心肌以外的肌肉组织发生损伤或疾病时，血清cTnI水平并不会超出其临界值，故血清cTnI水平对维持性血透患者预后具有一定的预测价值〔13-14〕。血清BNP是一种由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，其主要在心室中表达，正常情况下，血清BNP水平极低；当维持性血透患者的左心室功能不全时，BNP会因心肌扩张而快速合成并被释放至血液中，以调节心脏功能〔15-16〕。正常情况下，心肌细胞所分泌的BNP以108个氨基酸组成的前体形式存在，而当心肌细胞受到刺激、损伤时，BNP在活化酶的作用下被裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环；该指标在临床上主要用于诊断患者是否发生心力衰竭、检测病情进展、疗效及患者预后评估，当血清BNP水平升高时，通常提示患者发生心力衰竭风险较高，或已发生心衰未得到纠正或者进一步加重，其可以有效反映患者的心脏功能，对预测维持性血透患者发生不良心脑血管事件具有一定的意义〔17-18〕。因此，其与血清cTnI联合检测可预测维持性血透患者预后情况，为干预措施的制定提供指导。

综上所述，血清cTnI、BNP水平与维持性血透患者预后存在一定的相关性，血清cTnI、BNP水平升高可能预示维持性血透患者预后不良风险增加，故早期持续监测患者血清cTnI、BNP水平变化情况，对指导临床未来治疗及辅助临床评估患者预后情况有着积极意义。