王悦华 王亚军 刘东斌 赵菁 马胜海

[摘要] 通过分析临床诊断三段论规则，构建临床诊断思维模式的逻辑表达式和结构化诊断流程。临床思维过程是纵向思维和横向思维相结合的分析判断过程。临床诊断思维模式可以用一个循环判断的逻辑表达式来表示，其诊断流程则可以用一个结构化的诊断流程图来表示。以急腹症为例，所建立的临床诊断思维模式的结构化流程图可以清楚地表示患者信息数据收集过程与三段论演绎推理过程及其相互关系。临床诊断思维模式的建立有助于临床决策思维教学课程及教学方法的设计，也有助于医学生向临床医生转变过程中临床决策思维能力的培养。

[关键词] 诊断;思维模式;三段论;表达式;流程图

[中图分类号] R44          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0086-05

Logical expression and structural analysis of thinking mode in clinical diagnosis

WANG Yuehua   WANG Yajun   LIU Dongbin   ZHAO Jing   MA Shenghai

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing   100053， China

[Abstract] By analyzing the syllogism rules of clinical diagnosis， the logical expression and structural diagnosis process of clinical thinking mode is constructed. The thinking process of clinical diagnosis is a combination of vertical and lateral thinking analysis and judgment process. The thinking mode in clinical diagnosis can be represented by a logical expression of circular judgment， the diagnostic process can be represented by a structured diagnostic flow chart. Taking acute abdomen as an example， the structural flow chart of the established thinking model can clearly indicate the process of patient data collection and the process of deductive reasoning in syllogism and the relationship between them. The establishment of the thinking mode in clinical diagnosis is helpful to the design of teaching course and teaching method of clinical thinking. It is also helpful to the cultivation of the ability of clinical thinking in the process of transforming medical students into clinicians.

[Key words] Diagnosis; Thinking mode; Syllogism; Expression; Flow chart

临床决策思维能力的培养是临床医师规范化培训教学的难点[1]。临床专家在其大脑中运用大量医学信息进行决策思维的过程表现为经验型的“黑箱”模型[2]，目前还没有标准的临床思维模式可供参考，临床决策思维能力的培养是临床教学的难点。笔者曾对“多方案择优”治疗方法选择的临床思维模式[3]进行了相关研究并运用到临床教学中，取得了较好的效果。本文将通过分析临床诊断三段论规则，构建临床诊断思维模式的逻辑表达式和结构化诊断流程，以指导临床决策思维教学课程及教学方法的设计。

1 临床诊断思维模型

临床诊断是指医生给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制订治疗方案的方法和途径。其中临床诊断和鉴别诊断需要科学的分析推理判断的临床思维，具有多维度的特征[4-5]，其临床诊断思维要点包括：①确立诊断标准和诊断依据;②收集患者信息数据;③分析推理判断;④排除诊断;⑤确定诊断。

临床诊断思维过程涉及对大量医学信息的整合，在临床实践中，这个包含“输入”与“输出”分析推理判断的过程常常是在决策专家大脑中快速进行的。对于若干子问题的分析推理判断的过程，对决策专家以外的人来讲犹如一个“黑箱”（图1），这与多方案择优临床决策思维“黑箱”模型[3]是类似的。一般医学生难以看透和理解“黑箱”内含的分析推理判断等临床决策过程。学习临床诊断和鉴别诊断思维方式的过程就是将黑箱分解并转变为白箱的过程。

2 临床诊断思维

2.1 临床诊断思维的逻辑关系

对于全貌未充分表露出来，或病情复杂，或本质比较隐匿但阳性表现却较多的疾病常常需要鉴别诊断，图1包含了诊断和鉴别诊断的基本要点。临床诊断和鉴别诊断实际采用的诊断思维方式有两种：一是逐步逼近诊断法;二是综合鉴别诊断法。前者比较适于医学生学习使用，体现在完整大病历及首次病程记录的书写过程中;而后者是临床医生实践中常用的，体现在简要病历及首次病程记录的書写过程中。

各种疾病的诊断标准和依据是诊断和鉴别诊断的基础。在患者就诊过程中，医生首次收集患者信息数据，始于接诊问诊患者的主诉，然后进一步收集患者信息数据，需询问现病史、过去病史、查体，再进行必要的辅助化验检查、影像检查，以及病原病理检查等。在收集部分患者信息数据的同时，则在医生头脑中已开始进行诊断和鉴别诊断的推理判断，根据需要再进一步收集患者信息数据，再进行推理判断。这是一个反复循环进行的“收集临床信息-分析推理判断”的过程，直到明确诊断，排除其他诊断。

临床诊断过程中，分析推理判断的逻辑思维推理形式是三段论[6]演绎推理。在三段论式的诊断和鉴别诊断思维过程中，其大前提是各种相关疾病的诊断标准和依据（一般性的原则），小前提是根据每个步骤获得的和累积的具体患者信息数据（特殊化陈述），结论则是通过判断小前提与大前提之间的关系，是否符合一般性原则的特殊化陈述，提出可疑诊断、增加可疑诊断、排除诊断，最终得出明确的诊断。逐步逼近诊断法是一个循环的分析推理判断过程，三段论演绎推理反复使用，这可以用循环判断表达式1来表达，具体如下：

if：{首诊证据集合}，then：{可疑诊断集合}→ if：{增加证据集合}，then：{可疑诊断集合}，{确定诊断集合}，{排除诊断集合}→final，{确定诊断集合}，{排除诊断集合}。其中…代表循环执行的分析推理判断过程和内容。

在表达式1中，患者信息数据形成的“证据”来源起始于首诊时接诊问诊患者的主诉，后续不断收集新“证据”，包括“现病史、既往史、体格检查、辅助化验检查、影像检查及病原病理检查”等，这些证据包括间接证据和直接证据。在表达式中省略了三段论演绎推理的大前提，其判断规则是患者信息数据提供的证据（小前提）与各种可疑疾病的诊断标准和依据（大前提）之间是否具有一致性的匹配关系。

2.2 临床诊断流程的结构

笔者曾总结临床决策思维，将其分为纵向思维和横向思维两个过程[7]。诊断和鉴别诊断过程是纵向思维和横向思维相结合的临床思维过程的一部分。其中，诊断和鉴别诊断纵向思维是指按照接诊问诊患者以获得患者信息的时间顺序，进一步细分为主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助化验检查、影像检查及病原病理检查等阶段;而横向思维是根据纵向思维每一个阶段收集并累积的患者信息数据，进行分析推理判断。由于每位患者可能同时患有几种疾病，又可伴有各种并发症，临床实践中的诊断和鉴别诊断过程并不是一个简单的流程。由于诊断和鉴别诊断过程是根据收集患者信息数据的阶段，层层递进，直到最后确诊为止;那么，典型的诊断和鉴别诊断过程的逻辑表达式1的内容可以用结构化流程图来表示，见图2。

其中，分析推理判断过程共分为i个判断节点，在每个节点存在的可疑诊断为Xi，增加可疑诊断累积为Yi，排除的诊断为Zi，最终的剩余诊断（主要诊断+次要诊断）=Xi+Yi，排除的诊断=Z1+Z2+…+Zi。

3 实例分析

以下，以急腹症为例，分析诊断与鉴别诊断临床思维模式。急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征同时伴有全身反应的临床综合征。急腹症的诊断可有百余种疾病，常见急腹症也有十几种疾病，每种疾病都有相应的诊断标准和依据。急腹症涉及多个学科，诊断与鉴别诊断比较复杂，对临床医生极具挑战性。需要充分掌握各种常见急腹症及腹部周围急症的诊断依据和标准（大前提），才能顺利实施急腹症的诊断与鉴别诊断。2015年急腹症基本临床实践指南[8]仍然强调病史采集和体格检查对于急腹症的诊断及病情评估至关重要。临床实践中，急腹症的诊断和鉴别诊断是一个循环的分析推理判断过程，要始于问诊和查体，再进行化验检查和影像检查，有时还需要病原体或病理检查。用结构化流程图来分析急腹症的诊断和鉴别诊断过程，可以清楚地表达临床诊断的思维过程。

例如：对于1例主诉为“上腹痛2 d，加重3 h”患者的诊断和鉴别診断过程，可以参考图2所示结构化流程图，用一个类似的简表来简略地表示诊断和鉴别诊断的过程。如表1所示，可以清楚地表示急腹症诊断和鉴别诊断各个要素之间的纵向思维（分析判断步骤）与横向思维内容（小前提与结论）之间的关系，其中省略了具有一般性原则的大前提（诊断依据和标准）。

4 讨论

临床决策是医疗实践的核心环节，决策水平反映了医生的业务能力[9]。临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[10]。临床思维能力包括多个方面，其中逻辑思维能力是临床思维的核心，整体思维能力是现代医学进步的要求，创新思维能力是学科发展的关键，循证思维能力是指导临床实践的有效手段[11]。本研究提出的诊断和鉴别诊断临床思维模式反映了纵向思维和横向思维相结合的过程，是多种临床思维能力的综合应用。这种临床思维模式的建立对临床思维方法教学的改进和对临床医学生和临床医师临床决策思维能力的培养具有一定的启示作用。

4.1 临床诊断思维模型的内涵

诊断和鉴别诊断的思维过程和内容表现为黑箱模式。临床医生在学习医学基础知识和临床疾病知识以后，还要靠长期积累学习理解才能逐渐领会掌握。如果不研究清楚诊断和鉴别诊断的内在逻辑思维结构和规律，无论是对诊断和鉴别诊断的教学还是学习，效率和效果都是比较低的，这不适于现代医学快速发展对临床医生培养的需求。

本文分析了临床诊断和鉴别诊断临床思维黑箱包含了纵向思维过程和横向的思维内容，揭示了诊断的时序过程和鉴别诊断的排除过程。通过梳理分析，诊断和鉴别诊断过程具有三段论式的逻辑思维结构，可以用逻辑表达式来表达逻辑思维规则。而用诊断和鉴别诊断的临床思维结构化流程图，更形象具体地展示了诊断和鉴别诊断的过程。

4.2 对临床诊断思维训练的指导作用

既往基于临床诊断思维“黑箱”模型的“传、帮、带”教学模式[12]，年轻医师主要跟随专家在临床工作中逐渐学习体会、积累临床经验，很难有效地大批量地培养临床医师。本文反映了诊断和鉴别诊断临床思维模式的三段论推理的内涵，具有临床实用性。各种复杂疾病的诊断和鉴别诊断具有大同小异的诊疗流程，可以用到多种疾病的诊断和鉴别诊断中，根据对具体疾病分析的要求可强化，也可简化。

患者信息数据的收集，从首次接诊问诊开始，一般仅仅几分钟时间询问病史，就可以收集大量有用信息，可以提出可疑的诊断，有些疾病通过问诊就可以确诊了。而比较全面的体格检查，特别是对急症患者，全面查体能发现很多重要的诊断证据，有时可以发现新的可疑疾病，也有些疾病通过查体可确定或排除。而化验检查、影像检查，甚至是病原病理检查，是现代医学的基本技术特征，可以进一步收集丰富的客观信息数据，是确诊疾病、评估疾病严重程度的必要手段。因此，诊断和鉴别诊断临床思维能力的提高，既要掌握疾病诊断标准、诊断依据，又要熟练掌握问诊、查体技巧，并全面掌握医学基础知识和各项辅助检验、影像检查、病原病理检查的知识。

4.3 在临床决策思维教学中的应用价值

诊断和鉴别诊断临床思维能力的培养，即通过学习可以将临床诊断思维黑箱转变为临床思维白箱，从而提高临床决策思维能力。需要清楚为什么要学习临床诊断思维模式、如何学习以及学习哪些内容的问题。从本文所提出的诊断和鉴别诊断的三段论推理模式，可以回答这些问题。即在基础医学和临床基础学习阶段之后，要学习理解反映一般性原则的诊断标准和诊断依据（大前提），通过临床实践，包括问诊、查体、检验和影像检查等获得患者信息数据（小前提），再判断患者的特殊化表现，然后，通过分析比较获得结论。这有利于临床教师设计诊断和鉴别诊断的教学课程;也有利于医学生理解和掌握诊断和鉴别诊断的临床思维方法。

目前，国内外比较流行基于问题的学习（PBL）[13-15]和基于案例的学习（CBL）[16-17]的教学，目的是培养医学生的自主学习方法和提高临床思维能力。目前对PBL/CBL教学形式和教学实施组织方面的研究比较多，因为研究者对PBL/CBL教学特点的理解和应用有所不同，对PBL/CBL教学应用价值的评价出现了一些分歧[18-20]。笔者认为，由于对不同临床诊疗阶段的临床思维模式的特点理解不够深入，导致对PBL/CBL教学课程的知识构建目标不明确。本文提示，自从医生接诊问诊后的诊断与鉴别诊断是一个不断收集患者信息数据、分析推理判断的循环判断过程，适合于采用PBL教学法进行教学。而笔者既往研究表明[3]，治疗方法选择是基于患者完整病例的一个不断演绎分析判断的“多方案择优”过程，则适合于采用CBL教学法进行教学。

[参考文献]

[1]  王悦华，郑亚民，赵菁，等.基于临床决策思维模式设计临床医师规范化培训教学内容[J].中国医药导报，2016， 13（17）：173-175.

[2]  Kogan JR，Conforti L，Bernabeo E，et al. Opening the black box of clinical skills assessment via observation：a conceptual model [J]. Med Educ，2011，45（10）：1048-1060.

[3]  王悦华，何子阳，赵鸿宇.多方案择优临床决策思维模式与临床教学培养目标[J].中国医药导报，2014，11（10）：124-127.

[4]  张常华，刘胡慧，何裕隆，等.科学临床思维与临床决策[J].医学与哲学，2007，28（22）：1-3.

[5]  张大庆.临床决策：医学哲学研究的一个重要领域[J].医学与哲学，2004，25（12）：17-20.

[6]  Khemlani S，Johnson-Laird PN. Theories of the syllogism：A meta-analysis [J]. Psychol Bull，2012，138（3）：427-457.

[7]  王悦华，王亚军，郑亚民，等.肝细胞癌多学科诊疗临床思维方法的PBL教学体会[J].中国医学教育技术，2010， 24（4）：408-411.

[8]  Mayumi T，Yoshida M，Tazuma S，et al. The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015 [J]. Jpn J Radiol，2016，34（1）：80-115.

[9]  吴东.临床决策原理及其能力培养[J].中华诊断学电子杂志，2015，3（4）：235-239.

[10]  张锦英，金鑫，沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J].医学与哲学，2013，34（14）：3-6.

[11]  刘小南，霍婷婷，王为忠，等.现代普通外科医师临床思维能力的建立[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，8（1）：49-51.

[12]  乔洪旺，周永焘，刘丽萍，等.基于传帮带的四位一体骨科临床带教模式的探索与体会[J].中国继续医学教育，2018，10（1）：40-42.

[13]  Prosser M，Sze D. Problem-based learning：student learning experiences and outcomes [J]. Clin Linguist Phon，2014，28（1/2）：131-142.

[14]  毛曉薇，黎佳思，刘筱蓓，等.以器官系统为中心结合问题式学习模式在神经病学硕士研究生教学中的应用[J].海军医学杂志，2018，39（5）：480-482.

[15]  Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education：review of randomized controlled trials [J]. Can Fam Physician，2014，60（2）：157-165.

[16]  Krupat E，Richards JB，Sullivan AM，et al. Assessing the Effectiveness of Case-Based Collaborative Learning via Randomized Controlled Trial [J]. Acad Med，2016，91（5）：723-729.

[17]  McLean SF. Case-based learning and its application in medical and health-care fields：a review of worldwide literature [J]. J Med Educ Curric Dev，2016，3：JMECD.S20377. doi：10.4137/ JMECD.S20377

[18]  张硕非，胡荣党.PBL和CBL教学方法在口腔正畸学中应用的比较[J].高教学刊，2015（20）：64-65.

[19]  Nair SP，Shah T，Seth S，et al. Case based learning：a method for better understanding of biochemistry in medical students [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1576-1578.

[20]  Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al. Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions [J]. Acad Med，2007，82（1）：74-82.

（收稿日期：2018-12-25  本文编辑：张瑜杰）