尚合敏

河南省鹤壁市人民医院RICU 458030

非计划性拔管[1]指患者在未经医务人员同意下，将经口气管插管拔出，或医务人员操作不当导致气管插管意外脱出。此种情况多见于呼吸重症监护室,且后果严重。品管圈是项短期内利用集体智慧，正确科学的解决问题，调动医护人员积极性和潜能的活动。本文旨在观察品管圈对经口气管插管患者非计划性拔管及预后的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 RICU 2016年12月—2017年12月101例经口气管插管患者抽签法分为两组：对照组50例，男25例，女25例；年龄30～65(40.81±5.20)岁；呼吸衰竭 10例，低氧血症 15例，高碳酸血症25例。观察组51例，男25例，女26例；年龄32～64(41.22±4.80)岁；呼吸衰竭 10例，低氧血症15 例，高碳酸血症 26例。纳入标准[2]：年龄>18岁，符合气管插管适应证，患者签订知情同意书。排除标准：气管拔管后重插者，依从性较差者，精神异常者。两组患者基础资料等方面对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予经口气管插管常规干预措施，包括心理干预、饮食干预、健康教育等。

1.2.2 观察组开展品管圈活动干预，于2016年12月成立品管圈，建立主题，我科室15名护士成立品管圈，剩余人员自愿参与。护士长为圈长，1名主管护师为辅导员，其余护士在圈长的组织、辅导员的监督下开展品管圈的应用。经圈员讨论确定圈名“预后圈”，主题为“改善经口气管插管非计划性拔管患者的预后”，努力提高患者预后情况。每周一下午开会，时间1～2h。建立科室现状调查表，根据医务人员及患者主观认知、气管拔管时机、约束带使用情况等行资料统计分析，结果显示非计划拔管原因为以下几方面:拔管时间不明确、约束带使用不及时、镇静使用不到位、固定方式不牢固、患者对拔管后风险认知不足等。拟定对策并实施，建立呼吸管理小组，由科室主任、1名副主任医师、2名主治大夫共同组成。管理小组及全圈成员共同参与建立脱机标准，鼓励医务人员对科室所用约束带进行创新，制定新型约束带，从而达到约束的效果。培训其使用方法，制定管理制度，每日2次监督约束具使用患者的约束状况。对躁动患者每日行格拉斯哥昏迷评分，评估后告知医师，医师根据患者状况下达使用药物种类及剂量。达到镇静效果后20min，经评估后可根据医嘱调整药物剂量或停药。优化气管插管固定方案，增加气管插管固定时长度，如使用宽2.5cm×长15cm的胶带，粘贴在患者两边颜面部，保持固定两端均匀长度。发放宣传手册，加强患者健康教育及心理干预，用通俗易懂的语言，针对患者及家属疑惑不清的问题应着重指导。

1.3 评价指标 (1)评价两组患者非计划拔管发生率。(2)利用匹兹堡睡眠量表(PSQI)、焦虑自量表(SAS)[3]评价活动前后患者睡眠质量及焦虑状态。PSQI量表有23个项目，分为7个成分，每成分按0、1、2、3计分，总分0～21分，7分以下睡眠正常，评分越高，睡眠质量越差。SAS量表有20个项目，分4级评分，各项目相加乘以1.25为标准分,50分以下为无焦虑症状，分数越高，焦虑症状越严重。

2 结果

2.1 两组患者非计划拔管发生率比较 对照组非计划性拔管发生率为32.00%(16/50)，高于观察组的17.65%(9/51)，差异有统计学意义(χ2=2.792 5,P<0.05)。

2.2 两组患者PSQI、SAS评分比较 对照组患者干预后PSQI、SAS评分均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者PSQI、SAS评分比较分)

注：组内比较t=2.742 4、8.783 6、13.011 7、16.111 4，▽P<0.05；组间比较：t=8.812 3、6.147，△P<0.05。

3 讨论

气管插管[4]是将导管插入上呼吸道或气管所建立的气体通道，其创伤小、操作简单、并发症少，是RICU常使用的一项操作，适用于气体交换障碍、清理呼吸道无效、急性意识障碍需及时使用机械通气患者。因其生命受到威胁常处于高度应激状态，使患者出现紧张、焦虑、恐惧等不良心理，促使非计划拔管的发生，导致并发症增加。

本文探讨了品管圈对经口气管插管患者非计划性拔管及预后的影响，分析原因表明，患者出现非计划拔管与拔管时间不明确、约束带使用不及时、镇静使用不到位、固定方式不牢固、患者对拔管后风险认知不足等原因密不可分，通过全体人员的交流沟通，不断改进，规范化干预流程，取得理想目标。RICU经口气管插管患者非计划性拔管发生率明显降低，患者睡眠质量得到提高，焦虑程度降低，结果与孙林霞等[5]的研究一致。从中提示RICU中应加强医务人员业务培训，提高护理质量，规范气管插管拔管规程，从管理及制度上减低其不良事件的发生。通过此次品管圈活动创新约束工具，制定约束具管理制度，密切观察患者约束部位血运状况，以防过度约束。通过品管圈活动集思广益，改进气管插管固定方法，防止患者意外脱管。RICU患者由于社会、机体功能下降明显，加之健康教育不足，导致患者对非计划拔管风险认知不足。为此需通过健康教育，加强护患沟通，缓解患者焦虑、恐惧等不良心态。品管圈活动实施后，提高了团队整体素质，增强团结意识，增进医护、护患沟通，对气管插管有关操作不断改进修订，正确使用约束具，适量应用镇静药物。科室氛围融洽，圈员学习积极性得到广泛提高，不断提出问题，解决问题，从中吸取教训。不足之处在于对于低年资、新入职护士专业知识不足，品管圈的手法掌握及量化评价还有待学习。

综上所述，对经口气管插管的患者开展品管圈活动，能有效减少RICU经口气管插管患者非计划性拔管发生率，提高患者睡眠质量，降低焦虑的发生，效果显著，值得临床推广使用。