周红雨

湖北文理学院附属谷城医院肾内科,湖北省谷城县 441700

终末期肾病(ESRD)是临床上发生人数较多的疾病，维持血液透析是治疗终末期肾病的主要方法，而临床上进行血液透析时有多种血管通路，最常用的为静脉血液透析导管、动静脉移植物、动静脉瘘[1]。动静脉内瘘方法是血液透析的首选方法，但是该方法的成功率较低，对患者的心功能影响较大，而动静脉移植物是患者不适合进行动静脉瘘或者是皮下静脉床耗尽时常用的方法，由于该方法容易导致血栓、感染、吻合口狭窄等限制了临床使用[2]。深静脉导管对患者的心功能影响较小，对于血管异常、无法耐受内瘘手术的患者来说是较佳的方法[3]。我院在老年维持性血液透析中，发现动静脉内瘘会对患者的心功能产生影响，而深静脉导管对患者心功能的影响比较小，为此将选择130例老年维持性血液透析患者采用两种不同血管通路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2019年5月我院收治的老年维持性血液透析患者130例。纳入标准：(1)均符合老年维持性血液透析相关诊断标准；(2)年龄均≥65岁；(3)均知晓同意此次研究。排除标准：(1)冠状动脉旁路移植手术、支架植入手术患者；(2)近期发生过心肌梗死患者；(3)肝肾功能严重损伤、严重感染、营养不良患者；(4)精神失常、无法配合治疗的患者；(5)凝血功能异常患者；(6)期生存期<3个月。按照不同血管通路分为动静脉内瘘组与深静脉导管组。动静脉内瘘组65例，男37例，女28例，年龄65～84岁，平均年龄(67.7±3.4)岁，维持血液透析时间2周～8年，平均透析时间(4.7±1.2)年；深静脉导管组65例，男38例，女27例，年龄66～84岁，平均年龄(67.8±3.2)岁，维持血液透析时间2周～10年，平均血液透析(4.8±1.8)年；两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。得到我院伦理委员会审批后开始进行研究。

1.2 方法

1.2.1 动静脉内瘘组：使用头静脉—桡动脉端侧吻合方法，对患者的手部血液流动情况进行检查，对患者的血液动力学指标、脏器功能、动静脉功能进行评估。让患者坐位或者是仰卧位，将上肢平放在手术室操作台上，对动静脉血管走向进行标记。利多卡因(1%)局麻。在头静脉与桡动脉之间切一3～4cm的切口，将头静脉、桡动脉进行充分暴露。对皮下组织使用血管钳分离，将近心端分支结扎并切断。头静脉游离，远端穿0-0丝线或者是1-0丝线。手术操作人员对桡动脉搏动进行触及，对腕掌侧韧带进行分离，将动脉鞘使用弯血管钳前端挑出，打开动脉鞘，对桡动脉游离1.0～1.5cm并结扎分支，穿入皮筋备用[4]。血管夹夹动脉近心端，结扎远心端，对动脉切断。氯化钠(0.9%)对管腔进行冲洗，动静脉前壁与后壁连续或者是间断吻合，吻合口为6～8mm。吻合结束将动脉血管夹打开。用手触摸吻合口血管震颤，内瘘通畅，检查无渗血，对切口进行冲洗(5ml庆大霉素)，将切口缝合[5]。

1.2.2 深静脉导管组：手术前对患者的各项指标进行检查与评估，对右侧颈内静脉穿刺，患者选择去枕仰卧位，将肩部垫高、外展，脸偏向对侧。头低位可使静脉保持充盈，降低空气栓塞发生[6]。常规消毒使用利多卡因局麻，超声引导下进行穿刺，对胸锁乳突肌锁骨头内侧端或者是同侧乳头进针3cm。皮下隧道将双腔导管引出，沿着导管进行皮下扩张，撕脱鞘引导下将导管置入，对长期导管位置进行调整，保持导管动静脉端血液流动顺畅。封导管(肝素盐水)，缝切口，导管固定，包扎。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚情况。(2)比较两组患者血管通路血流量、尿素下降率、尿素清除率(Kt/V)。(3)比较两组患者血红蛋白、全段甲状旁腺激素、清蛋白、血磷、血钙、肌酐水平。

2 结果

2.1 两组血红蛋白、全段甲状旁腺激素、清蛋白、血磷、血钙、肌酐水平对比 两组血红蛋白、全段甲状旁腺激素、清蛋白、血磷、血钙、肌酐水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组血红蛋白、全段甲状旁腺激素、清蛋白、血磷、血钙、肌酐水平对比

注：组内比较，aP<0.05；组间比较，bP>0.05。

2.2 两组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚情况对比 动静脉内瘘组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚发生率高于深静脉导管组(P<0.05)，见表2。

表2 两组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、

2.3 两组血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V对比 动静脉内瘘组血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深静脉导管组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V对比

3 讨论

肾脏替代治疗方法一般为血液透析，治疗效果与时间主要与血管通路有关。动静脉内瘘是临床血液透析常用的方法，虽然动静脉内瘘是血液透析的首选方法，但是该方法对患者的心功能会产生很大的影响[7]。动静脉内瘘长期使用感染率较低，血流量比较充分，并发症较少，但动静脉内瘘狭窄是临床导致血液透析的主要原因，这与很多影响因素有关。而深静脉导管的特点为使用方法便捷、不需要进行静脉穿刺，对于不适合人造血管或者是动静脉内瘘的患者是比较合适的[8]。

本文结果显示，动静脉内瘘组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚发生率以及血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深静脉导管组(P<0.05)，两组血红蛋白、全段甲状旁腺激素、清蛋白、血磷、血钙、肌酐水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，这就说明，老年维持血液透析的过程中，为患者选择深静脉导管血管通路是较好的，对患者的心功能影响较小。同时，在超声引导下进行血管通路，有效降低了感染、栓塞的发生，通过超声可以对导管插入深度、血栓发生情况进行监测，显著降低了并发症的发生。

综上所述，老年维持性血液透析中，动静脉内瘘会对患者的心功能产生影响，而深静脉导管对患者心功能的影响比较小，而两组实验室指标无明显差别，选择深静脉导管血管通路对老年患者来说是比较合适的，应该在临床上广泛推广与应用。