吴志农 郑 曦 谢 丹 包永芬

1 湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 437000； 2 湖北科技学院糖尿病心脑血管病变湖北省重点实验室

血流感染(Bloodstream infection，BSI)是临床常见的全身性感染性疾病，病情严重，进展迅速，有较高的发病率和死亡率[1-3]。早期合理的抗生素治疗对感染的控制十分重要，由于细菌培养及药敏试验周期长，一般需要3～5d，早期治疗BSI主要依靠临床医生经验用药，定期监测本地区本医院细菌耐药性数据，可以为临床合理用药提供依据。本文回顾性分析了 2016年1月—2017年12月我院BSI的病原菌分布及耐药情况，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 资料来源 通过电子病历收集我院2016年1月—2017年12月所有发生BSI的住院患者，分析发生BSI患者的分布特点、耐药情况。入选BSI的标准参照《医院感染诊断标准》[4]：(1)具有BSI的临床症状体征；(2)血培养检出了病原菌；(3)对于皮肤表面定植菌(如类白喉棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌等)需要2次或者2次以上培养阳性；符合第一条的基础上具备后面两条之一可诊断。排除标准：污染标本或者未在我院治疗临床资料不全。

1.2 院内获得性感染的诊断 诊断标准[4]：(1)无明显潜伏期患者，入院48h后发生的感染；(2)本次感染直接与上次住院有关；(3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

1.3 主要仪器及试剂 BD BACTEC 9120全自动血培养仪及配套需氧厌氧培养瓶、Vitek-2 Compact全自动微生物鉴定系统及配套鉴定板、血平板、巧克力平板、MH平板、含血MH平板、厌氧琼脂平板均采用江门凯林贸易有限公司。所有药敏纸片为英国OXOID公司产品，E-test试条为安图生物产品。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC29213，全部购自卫生部临床检验中心。

1.4 病原菌的鉴定及药敏试验 血培养瓶上机培养监测，仪器报警提示阳性后将培养瓶取出，接种1个血平板和1个巧克力平板，厌氧瓶报警后加种厌氧琼脂置于厌氧罐培养，同时做涂片革兰染色镜检。培养出的病原菌经初步鉴定后用Vitek-2 Compact全自动微生物鉴定系统鉴定，并选择K-B法和E-Test法进行药敏试验，药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判定[5]，头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮标准。

2 结果

2.1 基本情况 共收集到403例BSI患者，其中男163例，女240例，年龄3d～92岁，平均年龄(56.7±9.5)岁，56岁以上年龄段最多，占48.3%；403例BSI患者中388例存在基础疾病，占96.3%，按照病灶的部位及病因归类141例(35.0%)存在肺部感染(包括肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺病急性发作等)，116例(28.8%)存在肾功能不全，90例(22.3%)有2型糖尿病，其他基础疾病包括高血压、泌尿系感染、恶性肿瘤、肝胆疾病(肝炎、肝硬化、胆囊炎等)、外伤、多器官功能衰竭等，64.0%的患者存在2种以上基础疾病。从感染类型分类，55.6%的患者为社区获得性感染，44.4%的患者为院内获得性感染。

2.2 403例BSI患者的科室分布情况及病死率 BSI分布最多的科室依次是肾内科56例(13.73%)、呼吸内科54例(13.24%)、消化内科36例(8.82%)，住院期间病死率最高的科室依次是ICU(33.33%)、肿瘤科(13.33%)、肾内科(8.93%)。具体见表1。

表1 BSI患者的科室分布情况及病死率

2.3 分离菌的构成 403例患者共分离细菌408株非重复菌株，有5例患者存在2种细菌感染。其中革兰阴性杆菌240株(58.8%)，革兰阳性球菌164株(40.2%)，真菌4株(0.98%)。分离前五位病原菌分别为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase-negative staphylococcus,CNS)、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。具体见表2。

表2 2016年1月—2017年12月BSI病原菌分布

2.4 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药情况 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别为37.8%和71.7%。粪肠球菌和屎肠球菌高浓度庆大霉素耐药率分别为12.5%和60.0%，粪肠球菌除红霉素外耐药率均低于30%，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率达80%以上。具体见表3。

表3 主要革兰氏阳性球菌对抗菌药物耐药情况

注：…表示未检测或者天然耐药。

2.5 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β内酰胺酶的检出率分别为45.5%和34.1%，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明耐药率超过50%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率较低(<20%)，未发现亚胺培南、美罗培南耐药菌株。肺炎克雷伯菌总体耐药率低于大肠埃希菌，但是亚胺培南、美罗培南耐药率达11.4%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为0%和4.3%，鲍曼不动杆菌对多黏菌素B、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为0%、13.3%、13.3%，对其他抗菌药物耐药率均超过50%。具体见表4。

3 讨论

侵入性操作、慢性疾病、放化疗药物及免疫抑制剂的长期使用是血流感染患者死亡的危险因素[6-9]。本次研究显示，我院BSI患者96.2%存在基础疾病，403例BSI患者中，141例存在肺部感染，116例存在肾功能不全，90例有2型糖尿病，64.0%的患者存在2种以上基础疾病。通过统计BSI患者其他标本类型培养结果及临床电子病历资料发现，感染的原发病灶最常见的部位依次是肺部(21.8%)、泌尿系统(16.4%)、肝胆系统(10.2%)、导管相关感染(6.7%)，感染的类型以社区获得性感染为主(55.6%)，与国内报道基本一致[10-11]。我院BSI的科室分布前三位分别为肾内科、呼吸血液内科、消化内科，与国内报道[6，11-12]有所不同，说明不同地区不同医院间BSI的分布存在差异，肾内科发生BSI较多可能与反复透析及长期静脉导管相关。BSI患者总的病死率为5.64%,远低于杨小平等[6]报道的19.46%和马序竹等[10]报道的26.5%，这可能与我院收治的部分严重病例转入上级医院治疗或者放弃治疗未纳入统计有关。ICU患者发生BSI的病死率为33.3%，远高于非ICU患者(χ2检验P<0.05)。

我院BSI的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌，另外有少量真菌感染，病原谱与国内近年报道的基本一致[2-3,5,12]。分离前五位的病原菌依次为大肠埃希菌、CNS、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，所占比例分别为34.07%、22.55%、10.78%、9.07%、5.64%。CNS以往一直认为是血培养的污染菌，但是近些年研究[13]显示CNS导致的感染可以威胁免疫缺陷患者的生命，其致病机制与其形成生物被膜有关，是ICU、儿科、肾内科等科室的常见致病菌，另外国内也有文献报道[14-15]可以结合患者临床症状以及PCT、CRP等炎症指标综合判断是否存在污染。

药敏资料显示，革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌和CNS对苯唑西林的耐药率分别为37.8%和71.7%，二者对青霉素、红霉素、阿奇霉素耐药率超过40%，不推荐经验用药，宜选用的药物包括利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素。屎肠球菌对多数药物的耐药性明显高于粪肠球菌，与刘永芳等[11]报道的一样，我院BSI的粪肠球菌对青霉素和氨苄西林敏感度达100%，远低于李光辉等[16]报道的10.9%，本地区BSI未发现万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌、CNS、屎肠球菌、粪肠球菌。

表4 主要革兰氏阴性杆菌对抗菌药物耐药情况

注：…表示未检测或者天然耐药。

革兰阴性菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为45.3%和34.1%，较国内报道[12，16]略低。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明耐药率超过50%,应参照药敏结果选用，宜选用的药物包括含酶抑制剂的复合抗生素、头孢他啶、头孢西丁、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素，未发现亚胺培南、美罗培南耐药菌株。肺炎克雷伯菌除头孢唑林、头孢呋辛、氨苄西林外均可选用，但是发现了5例碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CRKP)，这5例细菌对复方新诺明、阿米卡星耐药率为20%，对其他抗菌药物均耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药的主要原因是产生碳青酶烯酶，我国流行的菌株主要是产KPC酶和NDM酶，MLST分型以ST11型为主[17-19]。对CRKP的治疗主张采用联合用药[20]，根据药敏结果联合用药(替加环素+复方新诺明或者氨基糖苷类)。铜绿假单胞菌BSI总体呈现低水平耐药(耐药率<30%)，发现1株美罗培南耐药菌株。除米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦外，鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物耐药率超过50%，66.7%为多重耐药菌，这类细菌引起的BSI病死率极高，预后差[7-8]。目前对多重耐药鲍曼不动杆菌引起的BSI，建议使用联合用药治疗，根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等，对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案[21]。

通过本次研究发现，BSI病原菌种类多、耐药性各不相同，医院应该加强细菌的耐药性监测，并将监测数据反馈给临床。临床医生应该重视细菌耐药性耐药监测结果，根据药敏数据合理选择抗菌药物，延缓或者避免耐药菌株的蔓延。