井夫杰 张 静 刘源香 孔庆阅 李 静 王 进 陈 军

（山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250355）

推拿学是一门实践性非常强的专业课程，其实训教学质量的好坏，直接关系到学生临床技能水平的高低，直接影响推拿人才培养质量。经过近几年的探索，推拿教学团队创立了形神实训教学模式，但该模式是否优于传统实训教学模式，目前尚不清楚。因此，本研究遵循随机对照的研究方法，通过手法技能考核、问卷调查及专家评价的方法对推拿“形神”实训教学模式进行了教学效果评价。现总结报告如下。

一、研究方法

1.研究对象

2015、2016 级针灸推拿专业16 个本科教学班，共802 人，年龄19 ～25 岁，皆为统考学生。随机分为形神实训教学模式组（8个班，402人）和 传统手法实训教学模式组(8个班，400人)。每个教学班的学生规定2 人为1 组，每个班级及每个实训项目的实训教学学时数相同，以保证两组具有可比性。

2.教学内容

学生所用的实训教材均为井夫杰教授主编的中医药行业“十三五”创新教材《推拿手法实训教程》。选取教学大纲规定学生掌握的5 个实训项目（摆动类手法，4 学时；按压类手法，4 学时；摩擦类手法，4 学时；运动关节类手法，4 学时；叩击类手法，4 学时）为实训教学内容，共20 学时。

3.分组及实训教学

（1）形神实训教学模式组

教师示范：教师先从手法的预备姿势、操作、动作要领三个方面进行讲解；然后手法示范，学生观摩学习。

模仿练习：手法示范结束后，学生进行模仿练习，反复临摹教师手法操作的外形并仔细体会动作要领，逐步达到“与师形似”。

手法纠错：第一，学生纠错：两人一组练习时，受术或观摩学生对施术学生进行手法的预备姿势、操作规范及动作要领进行纠错。第二，教师纠错：学生模仿练习时，教师要及时地告知学生手法操作的错误情况，并帮助学生分析错误的原因及改进方法。

学生再练习：通过同学、教师对施术学生的手法纠错，施术学生应再纠正，再练习，逐步形成一个正确的手法操作规范。

形神俱练：该阶段是手法实训的最高要求，是指学生在掌握手法基本操作规范的基础上，重点练习意念、动作、气力的协调统一，达到手法外形、力量和技巧的完美结合，最终达到“持久、有力、均匀、柔和、深透”的手法基本技术要求。

（2）传统实训教学模式组

教师示范：教师先从手法的预备姿势、操作、动作要领三个方面进行讲解；然后手法示范，学生观摩学习。

模仿练习：手法示范结束后，学生进行模仿练习，反复临摹教师手法操作的外形并仔细体会动作要领，逐步达到“与师形似”。

教师手法纠错，学生再练习：学生模仿练习时，教师要及时地告知学生手法操作的错误情况，并帮助学生分析错误的原因及改进方法。然后，学生再练习。

4.教学效果评价

（1）学生手法技能考核

于授课内容结束后，采用目测法进行手法技能考核评分。对上述练习的5 类手法实训项目，从每一类中随机抽取1 个手法，共5 个手法，进行技能测试，每个手法满分为20 分，总分共为100 分。每位学生的综合得分为5 个手法操作技能得分总和。手法评分标准如下： ①1 准备工作：到位，2 分；基本到位，1 分；不到位，0 分。②2 体位姿势：得当，2 分；基本得当，1 分；不得当，0 分。③3 操作规范：正确，2 分；基本正确，1 分；不正确，0 分。④4 动作要领：正确，2 分；基本正确，1 分；不正确，0 分。⑤5 总体评价：手法娴熟、形神兼备，4 分；熟练、有形无神 ，2 分；手法不熟练、无形无神，0 分。

（2）专家教学评价

聘请推拿教学经验丰富的3 位专家对两组的班级进行实训教学听课，对两种推拿实训教学模式从教学效果、教学模式可行性、学生技能操作水平、学生学习兴趣及总体评价5 个方面分5 个等级进行教学评价（优：20 分；良：15 分；好：10 分；一般：5 分；差：0 分）。

（3）学生问卷调查

于授课内容结束后，从实训内容理解程度、掌握知识牢固程度、手法技能操作水平、手法临床应用能力、学习兴趣5 个问项对两组学生进行问卷调查。要求学生对每个问项如实的从5 个等级（优：20 分；良：15 分；好：10 分；一般：5 分；差：0 分）中选择。

5.资料分析与统计方法

统计软件采用Epi Info 和SPSS 软件包，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，检验水平α=0.05，取P<0.05 为差异具有统计学意义。

二、结果

1.学生手法技能考核

从考核成绩看，两组学生手法技能综合评分差异有统计学意义（P<0.05），提示形神实训教学模式可明显提高学生的手法技能水平（表1）。

表1 两组学生手法技能考核综合评分

2.专家教学评价

专家评价结果显示，两种教学模式在教学效果、手法技能水平提高程度、学习兴趣及总体评价4 个方面，差异有统计学意义（P<0.05）；而两种教学模式教学实施的可行性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示形神实训教学模式可明显提高学生手法技能水平，激发学生的学习兴趣，优于传统实训教学模式（见表2）。

表2 两组专家评价5 个项目结果

3.学生问卷调查

问卷结果表明，两组学生在手法技能操作水平、手法临床应用能力、学习兴趣3 个方面差异有统计学意义（P<0.05），而在实训内容理解程度、掌握知识牢固程度2 个方面差异无统计学意义（P>0.05）。提示形神实训教学模式在提高学生手法技能水平、提高手法临床应用能力及激发学生的学习兴趣方面优于传统实训教学模式（见表3）。

表3 两组学生问卷调查5 个项目结果

三、讨论

1.古代对推拿教学模式的认识

早在先秦两汉时期，《黄帝内经》就已确立了推拿疗法在中医学体系中的地位，并被广泛应用于临床防治疾病。为培养高水平的推拿人才，历代医家都非常重视推拿教学工作，并进行了大量的探索与总结。《黄帝内经》已经对推拿人员的选才与考核提出了严格要求，认为只有通过功法锻炼才能使施术者的身体素质、心理素质及手法功力等方面达到一定要求，方可学习推拿并以其防治疾病。如《灵枢·官能第七十三》曰：“缓节柔筋而心和调者，可使导引行气……爪苦手毒，为事善伤者，可使按积抑痹……手毒者，可使试按龟，置龟于器下而按其上，五十日而死矣，手甘者，复生如故也。”

隋唐时期是按摩术在中国古代发展过程中的鼎盛阶段。首先,在隋代的医事制度中,按摩术首次被设立为独立的学科,如《隋书·百官志》曰：“太医署有主药二人……按摩博士二人。”在唐代,不但沿用了这种医事制度,而且还出现了专门的按摩教学机构,如《旧唐书·职官志》记载：“太医院掌医疗之法……三曰按摩,皆以博士教习之。”在医学教育方面，对推拿的教学工作更加规范有序，开展了有组织的推拿教学工作，由按摩博士教导按摩生“导引之法以除疾，损伤折跌者正之”。如《新唐书·百官志》曰：“按摩博士一人,按摩师四人……掌教按摩导引之法以除疾。损伤折跌者正之。”《唐六典》记太医署”有按摩工56 人及按摩生115 人等。因此，在唐代形成了按摩博士、按摩师、按摩工、按摩生等级严格的教学制度。

清代吴谦等编撰的《医宗金鉴》一书，将摸、接、端、提、推、拿、按、摩列为伤科8 法，并对手法的定义、操作、功效均有明确的阐释。如“按者，谓以手往下抑之也；摩者，谓徐徐揉摩之也”。并强调推拿手法的好坏对治疗效果有直接的影响，如“伤有重轻，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也”；将手法的技术要求概括为“一旦临证，机触外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”。总之，推拿手法经数千年历代医家的探索与实践，在操作规范方面，积累了丰富的经验，并提出了许多具有重要指导意义的施术要领与原则。但是这些宝贵的传统理论，在传授时，往往是以其在长期实践及经几代师承相传积累起来的感性经验的心灵体会为基础，用高度概念化的古代语言来表达的，学习者只有在长期随师练习、潜移默化，待渐渐开“悟"后，才能得其精髓。而现代的学员，特别是初学者，在理解时往往会觉得深奥难懂，且会产生诸多歧义，致使入门路遥。

2.传统推拿实训教学模式的不足

《推拿学》是一门实践性非常强的专业课程，亦是针灸推拿专业的重点课程，其实训教学质量的好坏，直接关系到学生临床操作技能水平的高低，直接关系到推拿专业人才培养质量的优劣。传统的实训教学方法一直沿用“课堂理论学习-教师示范-学生模仿练习”的教学模式，由于实践教学时间少，实践教学内容单一，尤其是教学过程中的主体是教师。因此，造成学生手法练习时间少，不能发挥学生的主动性、积极性，导致了大部分学生高分低能、实践能力差和手法临床应用能力低，不能为将来的临床工作打下坚实的专业技能基础。除此之外，推拿实训教学的研究也受到各个高等中医药院校的高度重视，并进行了积极探索与实践，如录制互评教学法、PBL 教学法、案例教学法、标准化病人教学法、情景教学法等教学方法，但这些教学方法由于不够成熟，实施难度大等缺点，尚不能大力推广使用。因此，探讨以提高学生实践能力为目的的推拿实训教学模式是一项亟待解决的重要课题。

3.形神实训推拿教学模式的内涵及意义

推拿手法是术者按照一定的操作规范在受术者的特定部位进行操作的一种外治技术，是动作、力量与技巧的完美结合，其熟练程度和功力大小是决定推拿临床疗效的关键。娴熟的手法必须通过科学、有步骤、循序渐进及持之以恒的刻苦实训才能实现，特别是对一些操作技巧难度较大的手法，如一指禅推法、㨰法、扳法等更需长期反复训练，仔细体悟，才能在临床上运用自如，取得良效。因此，推拿实训教学是保证手法技能水平提高的关键，是继续学习推拿治疗学、从事推拿临床的基础，是培养高级推拿人才最重要的一环。

基于理论是基础，技能是关键的课程设计理念，首创“一示（Demonstration）二练（Exercise）三纠（Correction）”形神实训教学模式，该模式的宗旨是提高学生的手法技能水平及临床应用水平。其内涵主要包括五个方面：①教师示范：是推拿手法操作规范形成的起始阶段，是学习手法操作的关键阶段。学生通过观察教师的手法示范，初步了解推拿手法的动力学特征和运动学特征。具体地说，此阶段主要是让学生了解“用哪儿发力做手法”和“怎样做手法”。如学习一指禅推法，教师要从预备姿势、操作、动作要领三个方面进行讲解、示范，以便学生模仿练习。②学生模仿练习：教师手法示范后，学生进行模仿练习，反复临摹教师手法操作的外形并仔细揣摩手法动作要领，逐步达到“与师形似”。如一指禅推法分三个步骤进行模仿练习：首先，术者取端坐位；其次，沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实；最后，以肱三头肌、肱二头肌交替发力，使肘关节屈伸带动前臂，前臂带腕，腕带拇指作往复的内外屈伸摆动。学生在此阶段练习虽然枯燥乏味，但却极其重要，是手法操作外形的最初建立阶段，需要潜心模仿练习，切忌浮躁。③纠错：包括学生纠错和教师纠错。首先，两人一组练习时，受术者对施术者进行手法动作、力度及柔和等方面的纠错；其次，学生模仿教师手法操作时，动作容易显得紧张忙乱，呆板而不协调，难以觉察自己动作的全部情况，不易发现错误。因此，手法实训时教师要及时、合理的给予反馈，及时、详细地告知学生练习的错误情况，加强对学生手法练习的指导，并帮助学生分析手法操作错误的原因及改进方法，以提高手法操作的准确性。④学生再练习：是指通过教师、同学对施术学生的手法纠错，施术学生应再纠正，再练习，逐步形成一个正确的手法操作规范。如一指禅推法的练习具有很高的技术要求，要求学生按照循序渐进、持之以恒的原则，反复练习，反复纠错，再反复练习，才能达到一指禅推法的基本技术要求。⑤手法形神俱练：是手法实训的最高境界，是指学生在掌握手法基本操作规范的基础上，通过科学、有步骤、循序渐进及持之以恒的刻苦训练，达到意念、形、力的协调统一，达到手法外形、力量和技巧的完美结合，最终达到“持久、有力、均匀、柔和、深透”的手法基本技术要求。

4.形神实训推拿教学模式的实践研究结果分析

通过前期应用研究显示，该实训教学模式在推拿实训教学中取得了较好的教学效果，经过近几年的使用与改进，学生及同行反映教学效果良好。因此，本课题是在前期研究的基础上，基于学生实践能力的提高，遵循随机对照的研究方法，对“一示（Demonstration）二练（Exercise）三纠（Correction）”形神实训教学模式进行实践研究。技能考核结果显示，两组学生手法技能综合评分差异有统计学意义（P<0.05），提示“形神”实训教学模式可明显提高学生手法技能水平；专家评价结果显示，两组教学模式在教学效果、学生技能水平提高程度、学生学习兴趣及总体评价4 个方面，差异有统计学意义（P<0.05），而两组教学模式在推拿教学实施中可行性比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示“形神”实训教学模式可明显提高学生手法技能水平，激发学生的学习兴趣，优于传统实训教学模式；问卷结果表明，两组学生在手法技能水平、手法临床应用能力、学习兴趣3 个方面差异有统计学意义（P<0.05），而在实训内容理解程度、掌握知识牢固程度2 个方面差异无统计学意义（P>0.05），提示“形神”实训教学模式在提高学生手法技能水平、提高手法临床应用能力及激发学生的学习兴趣方面优于传统实训教学模式。因此，形神实训教学模式可为针灸推拿专业推拿实训教学提供借鉴，进一步提高学生的手法技能水平及推拿教学质量，为人类的健康保驾护航，亦必将给国家和社会带来巨大的社会效益和经济效益。