夏军燕，涂艳琴，左银花

(广东省肇庆西江医院生殖中心，肇庆 526020)

随着二孩政策开放且初次生育年龄越来越晚，考虑生育的高龄女性越来越多。在育龄推迟，生活压力增高，环境污染等多因素的影响下，出现卵巢储备功能降低(DOR)的患者越来越多[1-2]。辅助生育技术(ART)虽然能给众多不孕女性带来生育的希望，但DOR所引发的一系列问题仍是ART实施过程中的一个难关[3]。近些年，国内外学者通过一系列研究发现，脱氢表雄酮(DHEA)能够降低染色体的非整倍性，使胚胎质量得到改善，进而起到降低流产率和周期取消率的作用，最终达到提高DOR患者的妊娠率的目的[4]。而关于DHEA应用在不同年龄阶段的DOR患者疗效的研究相对较少。本研究希望通过对不同年龄阶段的DOR患者服用DHEA后的疗效进行观察，从而找出DOR患者治疗的最佳时机，尽快改善卵巢的功能，提高卵巢反应性，提升妊娠率和降低流产率，缩短患者的治疗周期。从而减轻患者的经济负担，为DOR女性的生育带来更多的机会。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析自2016年1月至2018年12月就诊于我中心进行IVF助孕治疗的DOR患者。

纳入/排除标准：患者年龄25～48岁；符合DOR诊断标准(自然周期双侧卵巢AFC<5～7个；AMH<0.5～1.1 ng/ml)；且治疗前3个月均未使用任何改善卵巢储备功能的药物治疗；排除染色体核型异常、生殖器官畸形、肿瘤放疗化疗术后患者。

共纳入220例患者，根据年龄分为3组：<35岁为A组(40例)，35～40岁为B组(80例)，>40岁为C组(100例)。3组患者均行IVF治疗前DHEA辅助治疗。

二、诊疗回顾

3组患者均口服DHEA(顺珈侬,650 mg/粒，香港维胜国际)，早晚各两粒，经过3个月的服用后，运用微刺激方案促排卵。待其月经来潮第3天，口服来曲唑(2.5 mg/粒，江苏恒瑞制药)5 mg/d共5 d或CC(50 mg/粒，上海衡山制药)150 mg/d连续口服直至HCG日，并通过肌肉注射HMG(75 U/支，珠海丽珠制药)2支/d，严密监测超声情况，依据患者体内的血清LH、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，对Gn用量进行调整。当患者的主导卵泡直径超过18～20 mm时，肌肉注射HCG(珠海丽珠制药)10 000 U，34～36 h后在阴道B型超声引导下穿刺采卵。卵子经过5 h体外培养后，再依据患者丈夫精子质量，选择IVF或ICSI授精。胚胎培养至卵裂期胚胎或囊胚冷冻保存，在患者第2个月经周期行冻融胚胎移植(FET)：排卵正常者，行自然周期FET；而排卵不正常者，行人工周期FET或促排FET。在移植13 d后，抽取患者的血液测定HCG水平。待胚胎移植30 d后，行B超检查，确定其是否为宫内妊娠，检测孕囊和胎心搏动情况，并继续用黄体治疗(至孕10周)。

三、观察指标

治疗前后患者的卵巢储备功能参数：AMH、基础FSH、LH、E2水平及窦卵泡计数(AFC)；周期治疗参数和结局：Gn总剂量及使用天数、获卵数、获卵率、受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、流产率、临床妊娠率。

四、统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、患者一般资料

不同年龄3组患者间只有年龄有统计学差异(P<0.05)，而BMI、不孕年限、不孕原因构成等均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、患者DHEA治疗前后卵巢储备功能

与DHEA治疗前相比，DHEA治疗后，3组患者FSH、E2水平均出现显著下降(P<0.05)，而3组患者间LH、AMH水平、AFC在治疗后并无显著改善(P>0.05)(表2)。

三、患者促排卵结局及胚胎培养/移植结局

1.促排卵结局：3组患者间Gn用量、Gn天数、HCG日激素水平均无统计学差异(P>0.05)，而A组平均获卵数、获卵率均显著高于B、C组(P<0.05)(表3)。

2.胚胎培养/移植结局：A组受精率、优胚率、FET胚胎种植率、临床妊娠率显著高于B、C组，而流产率显著低于B、C组(P<0.05)(表4)。

表1 患者一般资料比较(-±s)

注：组间相互比较，*P<0.05

表2 患者DHEA治疗前后的卵巢储备功能参数比较(-±s)

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

表3 患者促排卵结局比较[(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表4 患者胚胎培养及FET结局比较(%)

注：与其他两组比较，*P<0.05

讨论

随着社会压力的增大，女性的生育年龄越来越延迟，DOR患者也随着增多，使得进行 IVF-ET的患者出现卵巢低反应的比例显著增加[5]。而卵巢低反应会致使获得优质卵子的数量减少，周期取消率升高，导致妊娠率下降。据报道，在所有IVF-ET周期中，约有5%～18%的周期因卵巢低反应而取消，妊娠率仅为2%～4%[6]。也就是说，DOR患者卵巢内残留的可募集卵泡数量降低，这会进一步导致患者生育能力下降、月经紊乱，甚至不孕[7]。DOR患者在近年来呈显著逐年上升的趋势，如何改善DOR患者的妊娠结局是当前医护工作者需要解决的问题[8]。

近年来，DHEA是普遍用于高龄或者卵巢功能低下患者促排卵前预处理的药物。DHEA能将外周组织类固醇激素转化为雌激素和雄激素，而且其在类固醇激素合成过程以底物的形式参与，这些激素均在雌性生殖细胞的生长和成熟过程中发挥着至关重要的作用，同时雄激素能够诱导颗粒细胞卵泡刺激素受体(FSHR)产生，进而使可募集的卵泡数目增多[9]。另外，DHEA可使胚胎发生非整倍体的几率降低，同时使DOR患者的卵巢功能保持年轻化，改善卵巢微环境，从而起到改善卵子及胚胎质量、提高妊娠率的作用[10-11]。

本研究结果显示，口服DHEA能够明显降低基础FSH、E2激素水平，但是基础AFC没有明显增加，总体来说，DHEA在一定意义上也改善了卵巢储备功能。这与胡蓉[12]研究结果一致。本研究结果还得出，年龄小于35岁患者的获卵数、获卵率、受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率均明显高于35岁以上女性，与既往研究[13-14]结果一致；而Gn总剂量及使用天数、HCG日E2水平、卵裂率并未得到明显改善。另外，自从Casson等[15]首次将DHEA应用到辅助生殖领域，随后Barad等[16]连续几年对DHEA在生殖领域的作用进行研究均认为DHEA能提高受精卵数及胚胎数，并且能够提高卵母细胞和胚胎的质量。再之后进行的一项大样本的病例对照研究结果显示，DOR患者中联合应用DHEA者临床妊娠率明显升高[17]。但是目前临床对于DHEA使用仍存在质疑，也有提出相反观点的，如Kara等[18]研究以及Vlahos等[19]前瞻性队列研究提示，与未添加DHEA对照组相比，在IVF治疗中添加DHEA并未提高获卵数及卵母细胞的质量，临床妊娠率也没有改善。

综上所述，对于目前DHEA是否可以有效提高卵巢储备功能以及卵母细胞质量的说法尚无统一结论，而本中心研究结论确实表明，DHEA辅助治疗可将DOR患者中年轻人群的卵巢反应性显著提升，进而使其卵巢储备功能得到改善，最终改善IVF治疗的结局。不过本研究仅对本中心部分患者的治疗进行回顾性分析并对临床资料进行统计分析，样本量小，可能存在一定的局限性，有待更大样本研究来证实，以便为未来DHEA辅助治疗应用于临床提供更准确的参考。