代艳 任露 张亚林

410004湖南省长沙市中心医院放射科，湖南长沙

气肿性肾盂肾炎为肾实质和肾周组织的产气性感染，是一种急性感染性疾病，主要以肾实质及周围组织弥漫性坏死、肾脏和肾周筋膜产生大量气体为特征。可发生于任何年龄，以女性发病居多，男女发病比例约为1：2，多为单侧发病，5%～7%累及双侧，起病隐匿，进展迅速，死亡率高达50%[1]。所以应早期行CT检查明确诊断，积极抗感染，必要时行内外引流，如果病情仍进展者选择肾切除。

资料与方法

收治气肿性肾盂肾炎患者24 例，中老年女性17 例，老年男性7 例，年龄43～74 岁，平均58.6 岁。均以腰痛入院，查体患侧肾区叩击痛均呈阳性，合并发热10 例，最高达40.2℃，合并血尿3 例。实验室检查血白细胞计数明显增高，其中11 例患者血糖明显升高，最高者血糖达35.00 mmol/L，尿糖、尿酮均阳性，18例患者尿培养检出大肠杆菌。

方法：采用美国GE 64 排螺旋CT机，从膈顶扫至盆腔。扫描参数：128 kV、267 mAs；层厚1.25 mm，层间距1.25 mm；窗宽250～350 HU，窗位45 HU,并用多方位重组(MPR)重建泌尿系统，观察有无泌尿系梗阻及梗阻位置。

结 果

气肿性肾盂肾炎的CT表现：肾脏增大，轮廓模糊，肾实质广泛破坏，并产生大量气体，分布于肾实质、肾盂、输尿管及肾周间隙内，累及肾周筋膜可形成肾周脓肿，增强扫描可显示肾功能减低或丧失。本组24 例，其中有糖尿病史19 例，输尿管可见结石梗阻8 例；经积极内科治疗控制感染而治愈13 例；患者行经皮肾引流及DJ 管引流而治愈9 例；患者因抗感染引流联合治疗效果不好行患肾切除2 例。气肿性肾盂肾炎CT 表现见图1～3。

图1 右侧肾盂输尿管重度积水积气，肾脏轮廓模糊，实质变薄，双侧肾周间隙模糊

图2 右肾局部实质破坏不连

图3 结石性输尿管梗阻并肾盂肾盏输尿管积水积气

讨 论

气肿性肾盂肾炎是一种肾实质与肾周的化脓性感染性疾病，进展迅速，病情危重，死亡率高。发病因素主要包括：①血糖控制不佳：气肿性肾盂肾炎是糖尿病的严重并发症。本组19 例患者均有多年糖尿病史且血糖控制不理想，导致免疫力低下，肾脏局部组织缺血，为细菌生长提供了有利条件。②尿路梗阻：不伴糖尿病者多有输尿管梗阻，主要为泌尿系结石或肿瘤所致。③产气菌所致尿路混合性感染：主要为大肠杆菌，其次为变形杆菌及克雷伯杆菌等[2]。这类细菌易酵解葡萄糖，产生大量乳酸和二氧化碳，导致肾实质广泛变性、坏死，肾实质及肾周积聚大量气体，形成脓气腔，累及肾周筋膜及腰大肌，病情不能控制可引起败血症，导致患者死亡。④免疫功能低下：免疫缺陷、器官移植、大剂量激素使用患者。

气肿性肾盂肾炎好发于有糖尿病史或尿路梗阻的中老年人，以女性为主，据报道，未发现青少年糖尿病患者发生气肿性肾盂肾炎[3]。患者临床表现主要为腰痛、发热，据文献报道56%的患者有寒战，48%的患者有中腹腰肋部疼痛，24%的患者意识错乱，16%的患者恶心呕吐、休克昏迷[4]，当怀疑本病时，应尽早行CT 检查明确诊断。如果患者早期没有得到及时有效的治疗，可能合并感染性休克而很快死亡。本组患者经控制血糖、抗感染及脓液引流、解除梗阻或肾切除手术等治疗手段均治愈，其中患者行单侧肾切除术2例。

CT 检查是目前诊断本病最有效的方法之一，具有很高的敏感性、特异性及准确性[5]，它解决了X 线平片前后重叠、超声受气体干扰且输尿管中段难以显示、MRI 对气体显示不佳的弊端，CT 平扫就能够发现肾脏实质破坏及周围组织的侵犯情况，增强扫描可评估肾脏功能，还可以观察泌尿系统的积水及通畅程度，特别是CT 多方位重组(MPR)能够清晰显示泌尿系的梗阻部位和性质。CT 表现：肾脏增大，轮廓模糊，肾实质广泛破坏，并产生大量气体分布于肾实质、肾盂、输尿管及肾周间隙内，累及肾周筋膜可形成肾周脓肿，增强扫描可显示肾功能减低或丧失。据报道，严重者可发生气体沿肾周脂肪囊上升至膈下和脓液向下流注致腰大肌脓肿[6]。

本病主要与以下疾病相鉴别：①肾周脓肿：由肾脓肿穿破肾筋膜形成，病灶内也可出现气体或气液平面，但肾实质破坏程度较轻，气体成分较少，增强扫描脓肿壁呈环形强化；②化脓性肾盂肾炎：以肾积水为主要表现，也可出现肾内及肾周气体，气体一般较少，病程一般较长，与本病鉴别不难。

因为气肿性肾盂肾炎早期临床表现不典型，容易漏诊失去最佳的治疗时机，所以早期诊断尤其重要，早期诊断明确后经严格控制血糖联合广谱抗生素治疗，大部分患者可以治愈；对于单独内科治疗效果不佳者，可行引流及抗生素联合治疗，治愈率可达65%～80%[7]；对于引流及抗感染联合治疗仍疗效不佳者，行肾脏切除可以得到治愈[8]。