潘华山 张小明 唐 伟 徐晓雪 曾南林

急性胰腺炎是胰腺最常见的疾病,也是常见的急腹症之一。临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内,由于缺乏完整的纤维膜,胰腺炎炎性渗出物易向肾旁前间隙扩展,也可以直接溶解、破坏肾筋膜而进入肾周间隙,甚至扩展至肾旁后间隙。目前,利用CT评价急性胰腺炎向肾周间隙扩展的研究较多,并且有研究表明急性胰腺炎向肾周间隙扩展的CT表现与临床严重程度之间有一定的相关性[1]。

近年来,随着MRI快速成像序列的发展以及脂肪抑制技术的出现,MRI用于AP的评价日趋广泛。有研究表明,MRI平扫能显示轻型或间质水肿性急性胰腺炎的各种改变[2,3],在显示胰腺出血、坏死方面优于CT。在评价急性胰腺炎严重程度方面,MR严重度指数(MR severity index,MRSI)与CT严重度指数有着相似的价值[4]。与CT比较,MRI能够多参数、多平面成像,对液体信号的显示尤其敏感。我们设想用MRI显示急性胰腺炎所致的肾周间隙改变,并评价MRI上的这些改变与急性胰腺炎严重程度的关系。

方 法

1.研究对象

选取自 2006年 1月 1日至 2008年 10月 15日经我院临床诊断为急性胰腺炎、放射科做MRI检查的病例。纳入标准:①首发典型的急性胰腺炎临床表现;②实验室检查血淀粉酶或脂肪酶超过正值上限3倍以上者;③发病后4d行上腹部MRI检查。排除标准:①合并低蛋白血症者;②腹腔或腹膜后肿瘤、感染或出血性疾病者;③合并慢性胰腺炎者。

2.MRI检查方法

采用GE Signa 1.5TExcite MR机,体部相控阵线圈。扫描序列包括横断面梯度回波(gradient echo)T1加权(T1weigh ted,T1W)加脂肪抑制序列、双回波化学位移快速扰相梯度 (fast spoiled gradient echo,FSPGR)序列,用一次屏气扫描可同时获得T1W同相位(in phase)和反相位(out of phase),每次屏气时间约为22s。横断面呼吸门控快速恢复快速自旋回波T2加权(fast recovery fast spin echo,FRFSE)加脂肪抑制,冠状面和横断面单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo,SSFSE)T 2W,SSFSE MRCP;脂肪抑制3D FSPGR T1W动态增强扫描。

横断面GRE T1W的扫描参数为TR145ms,TE 1.7m s,翻转角为70°,层厚 5～8mm,间隔 0.5～1.0mm。双回波同相位和反相位T1加权TR145m s,翻转角 75°,矩阵 256×192,视野 42cm×30cm,层厚6mm,间距1mm,激励次数 (NEX)1。TE分别为4.4m s和2.2m s。FRFSE T2W的扫描参数为 TR 8000～13500m s(由呼吸频率决定),TE90～120m s,层厚5mm,间隔0.5mm。冠状面和横断面SSFSE T 2加权的参数为每层间隔4000～6000m s,TE80～100m s,层厚5mm,间隔 0.5mm 。FSPGR T1加权的扫描参数为 TR6.1ms,TE2.1m s;翻转角 15°～20°,矩阵256×128,0.5次信号平均,层厚 5mm,重叠2.5mm,视野32cm×24cm,频率选择性脂肪抑制。MRCP沿主胰管走行方向,多层多角度扫描,每层间隔6000ms,TE830～1100ms,层厚 40～50mm 。

3.图像分析

所有MR图像均由2名教授在不知道患者临床和实验室检查资料的情况下阅片,在MRI上观察急性胰腺炎时肾周间隙的MRI表现。我们拟定将肾周间隙的MRI表现分为三级:一级,肾周间隙MRI表现正常;二级,肾周间隙内条索状异常信号;三级,肾周间隙内斑片状异常信号(单一病灶短径≥5mm)。一、二、三级分别记为0分、1分、2分。当两侧肾周间隙MRI评分不一致时,以评分高的一侧为最终评分。急性胰腺炎的严重度影像学分级采用MR严重指数(MR severity score index,MRSI)(表1),0～2分为轻症急性胰腺炎,3～6分为中症急性胰腺炎,7～10分为重症急性胰腺炎[5]。

表1 MRI严重度指数

4.统计分析

观察结果用两观察者的平均值。采用SPASS12.0软件,对肾周间隙的MRI分级评分、急性胰腺炎的MRSI进行统计学分析,肾周间隙的MRI表现与MRSI之间的相关程度的显著性检验采用Spearman等级相关分析。双侧肾周间隙受累评分的比较采用χ2检验 (chi-square test),当检验中理论频数小于1或例数小于40时,则采用Fisher确切概率法检验,P＜0.01被认为有显著统计学意义。不同观察者间的一致性检验采用Kappa检验,检验水准为α=0.05。对Kappa值(K 值)的参考评价原则如下:0.75＜K≤1,诊断一致性极好;0.40＜K≤0.75,诊断一致性好;0≤K≤0.40时,诊断一致性差。

结 果

1.临床病例

符合纳入标准的患者共119例,其中男性63例,女性 56例,平均年龄 49±15岁(25～82岁),胆源性胰腺炎46例,酒精性胰腺炎8例,高脂血症性急性胰腺炎6例,不明原因或特发性胰腺炎59例,平均住院时间为19±14d。

2.MRI表现

根据MRSI,本组资料119例AP中,轻症胰腺炎48例,中症胰腺炎 59例,重症胰腺炎 12例(表 2)。

48例轻症AP中,25例表现为胰腺本身信号异常或小叶间隔及胰腺被膜的水肿、增厚,肾周间隙一级(图1),20例肾周间隙MRI二级(图2),仅 3例表现为肾周内斑片状高信号。59例中症胰腺炎中,5例肾周间隙正常,54例除胰腺本身及胰腺周围改变外,12例表现为桥隔异常,42例肾周三级。12例重症胰腺炎中,10例胰腺坏死超过30%,1例坏死超过50%,1例胰腺出血,或伴有胸腔、腹腔积液,1例肾周间隙无异常变,2例表现为桥隔信号异常,9例表现为肾周间隙积液(图3)。

3.急性胰腺炎肾周间隙受累与严重性关系

本组资料中,急性胰腺炎肾周间隙受累率为73.95%(88/119)。其中轻症急性胰腺炎肾周间隙受累率47.92(23/48);中症急性胰腺炎时,肾周间隙受累率为91.52%(54/59);重症急性胰腺炎时,肾周间隙受累率为91.67%(11/12)。从表2可看出,随着急性胰腺炎MRSI的增加,肾周间隙MRI分级逐次增加,肾周间隙MRI评分为1分时轻症为41.67%(20/48),中症及重症为19.72%(14/71)(χ2=7.249,P=0.007),肾周间隙MRI评分为2分者轻症和中症共为42.06%(45/107),而在重症为 75.00%(9/12)(χ2=4.724,P=0.030)。肾周间隙受累MRI分级与MRSI间有较好的相关性(r=0.714,P=0.000)。

表2 119例AP病例肾周间隙及MRSI评分结果

4.急性胰腺炎双侧肾周受累率的比较

左侧肾周间隙总的受累率为66.39%(79/119),右侧肾周间隙总的受累率为52.94%(63/119),左侧肾周间隙受累率高于右侧肾周间隙 (χ2=4.469,P=0.035)。在轻症胰腺炎时,左侧肾周间隙受累率为41.67%(20/48),右侧肾周间隙受累率为16.67%(8/48),左侧肾周间隙受累率明显高于右侧肾周间隙(χ2=7.261,P=0.007)。在中症及重症急性胰腺炎时,左右两侧肾周间隙受累率无显著性差异(表3)。

5.两观察者对肾周间隙MRI评分及MRSI分级的一致性分析

对于左侧肾周间隙MRI评分,两观察者的一致性为94.11%,Kappa值为 0.911,对于右侧肾周间隙,两观察者的一致性为89.08%,Kappa值为0.835,MRSI分级时,两观察者的一致性为84.87%,Kappa值为0.805(表 4),分析结果表明,对于肾周间隙MRI评分及MRSI分级,两观察者的一致性极佳。

表3 AP双侧肾周间隙受累的比较

表4 119例AP病例肾周间隙MRI评分与MRSI分级的一致性分析结果

讨 论

本组研究发现:急性胰腺炎在MRI上肾周间隙受累率为74%,主要表现为肾周间隙内条索状、斑片状或大片状异常信号。其中,轻症、中症和重症急性胰腺炎的肾周间隙受累率分别为47.92%、91.52%和91.67%。轻症急性胰腺炎时,左右侧肾周间隙受累率有明显差异,在MRI上急性胰腺炎肾周间隙受累的严重程度与MRSI成正相关(r=0.714,P=0.000)。本组结果中在MRI上急性胰腺炎肾周间隙受累率高于文献报道的CT上的受累率。肾周间隙受累能反映AP的严重程度。

胰腺位于腹膜后、肾旁前间隙内,周围缺乏坚固的包膜,仅有一层疏松的结缔组织被膜,含有胰酶的炎性渗出物及易突破胰腺被膜,继而向胰腺周围扩散。急性液体积聚通常存在于胰腺周围,常见于肾旁前间隙或小网膜囊内[6],也可向肾周间隙及肾旁后间隙扩展[7]。在螺旋CT运用于临床之前,肾周间隙受累被认为是AP的罕见并发症[8]。M ortelé等[9]报道在螺旋CT上肾周间隙受累在轻、中、重症急性胰腺炎的发生率分别为右侧8.5%,32.9%,61.2%,左侧10.2%,42.7%,72.3%。国内严志汉等[1]报道在螺旋CT上急性胰腺炎累及肾周间隙的发生率为73.56%,其中轻症急性胰腺炎肾周间隙受累率为37.50%,重症急性胰腺炎时肾周间隙受累率为88.89%(急性胰腺炎的临床严重程度的判定标准采用1992亚特兰大临床分类标准)。我们用MRI检测急性胰腺炎对肾周间隙的受累,根据MRSI分级,轻症、中症和重症急性胰腺炎的肾周间隙受累率分别为47.92%、91.52%和91.67%,其中左侧肾周间隙在轻症、中症、重症AP中分别41.67%、83.05%、83.33%,右侧肾周间隙在轻症、中症、重症AP分别为16.67%、76.27%、83.33%。本组结果明显高于文献上用CT显示的肾周间隙受累率,尤其是在轻症、中症急性胰腺炎。我们的结果提示显示急性胰腺炎对肾周间隙的受累,MRI是敏感的方法。

肾周间隙由肾筋膜及肾后筋膜围成,形似倒置的锥形,上起自膈肌筋膜,向下与盆外腹膜后间隙相通,间隙内充满脂肪及纤维层板样结构。Kunin等[10]将这种纤维层板样结构称为桥隔(bridging sep ta),并将桥隔分为三组,1组连接肾包膜与肾筋膜之间,2组附着在肾包与表面平行,3组连接肾前筋膜与肾后筋膜之间,肾周间隙内桥隔对积液有一定的屏障和阻隔作用。轻症AP时,肾周间隙MRI常常表现为正常,当肾周间隙内桥隔受炎症浸润或液体积聚时,于T1WI上呈线条状或网格状稍低信号或等信号,于T2WI呈高信号。随着水肿的加重,炎症的蔓延,肾周间隙可有积液表现,积液呈斑片状,在T1WI呈低信号,于T2WI呈高信号,由于桥隔具有的一定的屏障和阻隔作用,积液可具有一定的形状或包绕肾脏。在Mortelé等[9]的研究中,双侧肾周间隙受累无明显差异。本组资料中,中症和重症AP时双侧肾周间隙受累率无明显差异,但在轻症AP时,左侧肾周间隙受累率明显高于右侧肾周间隙受累率,其可能原因是胰腺大部分位于腹膜后偏左侧,炎症更易累及左侧肾筋膜及左侧肾周间隙,而随着炎症的加重,胰腺的坏死以及渗出物的增多,即随着MRSI分级的增高,炎症倾向于向双侧肾周间隙扩展。

我们发现,肾周间隙MRI评分与急性胰腺炎的严重程度有很强的相关性(r=0.714,P=0.000),这与国内严志汉等[1]的研究相一致。临床上评估急性胰腺炎严重程度的有Ranson评分系统、Glasgow＆Imrie评分系统和急性生理和慢性健康评估评分系统(acute physiologic assessment and chronic health evaluation,APACHE)。CTSI由 Balthazar[11]最先提出,是广为采用的急性胰腺炎严重度评价方法。该评分方法将Balthazar分级的A～E级分别记为0～4分,再加上胰腺的坏死评分。CTSI主要反映胰腺的炎性浸润、积液范围及坏死的程度。研究显示,如果急性胰腺炎患者的CTSI在7～10分之间,则患者发生并发症和死亡的概率分别为92%和17%[12]。研究表明,CTSI在评价急性胰腺炎严重程度、预测急性胰腺炎患者并发症、死亡率及住院时间方面优于Ranson评分系统和APACHE-Ⅱ评分系 I[13]。MRSI与CTSI的评分方法相仿,Arvanitakis等[4]的研究显示,在评价急性胰腺炎严重程度方面,MRSI与CT严重度指数有着相似的价值。根据本组资料,肾周间隙MRI评分与MRSI间有很强的相关性(r=0.714),肾周积液在重症组中明显高于轻症及中症急性胰腺炎组。因此,我们认为,肾周间隙受累的MRI表现能够一定程度地反映急性胰腺炎的严重程度,当MRI上发现肾周受累或积液时,提示急性胰腺炎为重症的可能性大。

鉴于CT扫描所使用对比剂的潜在危害,况且,已有研究表明,在评价急性胰腺炎的严重程度方面,MRI与增强CT有着相似的价值。为此,本文未能进行CT与MRI显示肾周间隙的对照研究。

总之,MRI能够全面、准确地显示急性胰腺炎向肾周间隙扩散的改变,有助于急性胰腺炎严重程度的评估,对临床治疗方案的制订起到一定的积极作用。

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